Аллергический бронхопульмональный аспергиллез: симптомы, лечение

Аллергический бронхолегочный аспергиллез

  • дыхательные пути
  • бронхи
  • легкие

1. Общие сведения

Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) – заболевание органов дыхания, обусловленное патологически высокой чувствительностью к плесневым грибам рода Aspergillus. Таким образом, АБЛА относится к микозам, т.е. системным поражениям организма паразитическими грибами, причем это самый распространенный из всех известных бронхолегочных микозов. С другой стороны, некоторые этиопатогенетические и клинические особенности АБЛА позволяют считать это тяжелое заболевание частным случаем экзогенного аллергического альвеолита / бронхиолита (которому посвящена отдельная статья на нашем сайте).

Аллергический бронхолегочный аспергиллез как отдельная, особая форма микоза впервые был выявлен и описан в середине ХХ века у больных атопической бронхиальной астмой, и сегодня также в подавляющем большинстве случаев (90-95%) АБЛА регистрируется на фоне астмы и/или общей аллергизации. Важно обратить внимание на слово «атопический» в предыдущей фразе. Чаще всего его трактуют как «нетипично локализованный», хотя этот термин в медицине изначально имеет другое, более глубокое значение: атопия означает наследственную предрасположенность к неадекватным, сверхмощным и потому в известной степени саморазрушительным реакциям иммунной системы на определенные раздражители-аллергены. Иными словами, присущая АБЛА клиническая картина формируется не только (и не столько) патогенной жизнедеятельностью самого грибка, сколько генетически-опосредованной гиперчувствительностью иммунной системы к этому фактору.

2. Причины

Аспергиллы распространены широко и повсеместно, их споры присутствуют в воздухе независимо от времени года и характера среды (но особенно благоприятны для этого грибка повышенная влажность и большое содержание отмершего органического материала). В помещениях концентрация обычно выше, чем на открытом воздухе; наибольшее присутствие выявляется в санитарно-гигиенических комнатах, сырых подвальных пространствах (не говоря уже о местах промышленного культивирования кулинарных грибов), клетках домашних животных и птиц (чаще других видов аспергиллез поражает голубей), старых подушках и т.д. Отдельно как источник аспергилл следует отметить системы вентиляции и кондиционирования воздуха, предназначение которых является, казалось бы, прямо противоположным.

Как минимум, пятнадцать из трехсот известных видов аспергилл патогенны по отношению к человеку.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез развивается вследствие инспирации, вдыхания микроскопических спор и их присутствия в воздухоносных путях. Однако заболевание не является инфекционным в смысле контагиозности: от больного здоровому оно не передается, решающим патогенетическим фактором выступает индивидуальная астматическая и иммунно-аллергическая предрасположенность.

3. Симптомы и диагностика

Манифестация и обострения АБЛА приходятся, как правило, на периоды холодной сырой погоды. Развивается лихорадочное состояние с высокой температурой, ознобом, отхаркивающим кашлем (со сгустками в мокроте и, иногда, с примесью крови), стридорозным (свистящим) дыханием в силу сужения воздухоносных просветов, одышкой, болью в груди. В остром периоде обычно выражена неспецифическая инфекционно-токсическая симптоматика: общее недомогание, слабость, отсутствие аппетита, нарушения сна, исхудание и пр. Течение бронхиальной астмы утяжеляется.

В «спокойные» периоды хронического АБЛА клиническая картина обычно тускла, малосимптомна: больные отмечают одышку, быструю утомляемость при незначительных нагрузках и т.п. Очень часто эти и подобные симптомы относятся пациентами к проявлениям бронхиальной астмы или другого тяжелого заболевания, на фоне которого «тлеет» аспергиллез (туберкулез, ХОБЛ, онкопроцесс и др.).

Диагностика аллергического бронхолегочного аспергиллеза может оказаться достаточно сложной; во всяком случае, необходимо осуществить ряд лабораторных анализов, аллергопроб, инструментальных исследований дыхательных путей (бронхография, КТ, бронхоскопия и пр.). Всегда тщательно изучается анамнез.

4. Лечение

Этиотропная терапия в виде мощных современных антимикотиков обычно эффективна, однако следует понимать, что микозы склонны персистировать чрезвычайно упорно и при неблагоприятных условиях могут рецидивировать вновь.

Основными направлениями симптоматического лечения являются противовоспалительная терапия глюкокортикостероидами, десенсибилизация, применение бронходилататоров, в случае присоединения бактериальной коинфекции – антибиотики.

Очень важным является своевременная диагностика и начало лечения: хронический аллергический бронхолегочный аспергиллез при длительном течении приводит к необратимым изменениям в органах дыхания.

Аспергиллез

Описание

Это инфекционное заболевание, вызываемое плесневыми грибами рода Aspergillus. Он поражает чаще всего органы дыхания, однако гриб может прижиться в любом органе.

Патогенез. Споры гриба, проникая через дыхательные пути, оседают на слизистой оболочке гортани, в бронхах, легких и вызывают воспалительный процесс. Затем они попадают в глубь тканей и начинают быстро прорастать. Воспалительный процесс характеризуется местной клеточной инфильтрацией с наличием гигантских клеток и экссудативными явлениями, образованием узелков, или гранулем. В центре узелка можно обнаружить колонию гриба, состоящую из разветвленного мицелия.

Симптомы

Инкубационный период точно не установлен. Аспергиллы могут поражать любые органы и ткани.

К клиническим проявлениям можно отнести следующие формы:

  1. бронхолегочный аспергиллез;
  2. генерализованный (септический) аспергиллез;
  3. аспергиллез ЛОР-органов;
  4. аспергиллез глаза;
  5. аспергиллез кожи;
  6. аспергиллез костей;
  7. прочие формы аспергиллеза (поражение слизистых оболочек рта, гениталий, мико-токсикозы и пр.).
Читайте также:
Масла от растяжек во время беременности: кокосовое, оливковое и другие, правила нанесения, влияние на плод, отзывы, фото, видео

Бронхолегочный аспергиллез может проявляться вначале как аспергиллезный бронхит или трахеобронхит. Вначале аспергиллы находятся в поверхностных слоях слизистой оболочки бронхов, затем процесс распространяется глубже, образуются поверхностные и более глубокие изъязвления. Заболевание протекает хронически, больного беспокоит общая слабость, кашель с выделением серого цвета мокроты, иногда с прожилками крови. В мокроте могут обнаруживаться комочки, в которых содержатся аспергиллы.

Процесс обычно прогрессирует, захватывает легкие, развивается аспергиллезная пневмония. Легочная форма микоза может быть острой и хронической. При острых формах повышается температура тела, лихорадка обычно неправильного типа, нередко отмечаются повторные ознобы, появляется кашель с обильной вязкой слизисто-гнойной или кровянистой мокротой.

У некоторых больных мокрота содержит зеленовато-серые комочки, в которых при микроскопии обнаруживаются скопления мицелия и спор гриба. Появляются одышка, боли в груди, ночные поты, нарастает слабость, похудание.

При выслушивании отмечаются мелкопузырчатые влажные хрипы, иногда шум трения плевры. В крови лейкоцитоз (до 20х10 9 /л), эозинофилия, СОЭ увеличена.

При рентгенологическом исследовании обнаруживается воспалительная инфильтрация в виде овальных или округлых инфильтратов, склонных к распаду. Вокруг образующихся полостей виден широкий инфильтративный вал.

Хронические формы легочного аспергиллеза обычно вторичны и наслаиваются на различные поражения легких (бронхоэктазы, каверны, абсцессы). Клиническая картина складывается из симптомов основного заболевания и поражений, обусловленных аспергиллезной инфекцией.

Иногда больные отмечают запах плесени изо рта, в мокроте могут появиться зеленоватые комочки, состоящие из скоплений гриба. Рентгенологически характерным является заполнение полостей, возникающих в результате основного заболевания, своеобразной тенью в виде шара с воздушной прослойкой между тенью шара и стенками полости. Эта прослойка газа выявляется в виде своеобразной серповидной полости (“ореола”). Летальность при легочном аспергиллезе колеблется от 20 до 37%.

Септические (генерализованные) формы аспергиллеза развиваются на фонерезкого угнетения иммунитета (больные СПИДом и др.). Эта форма характеризуется гематогенным распространением аспергилл с образованием метастазов в различных органах и тканях. Могут наблюдаться поражения желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, запах плесени изо рта, жидкий пенистый стул, содержащий большое количество аспергилл), абсцессы головного мозга, специфические увеиты, множественные поражения кожи в виде своеобразных узлов.

Наблюдаются и изменения органов дыхания, с которых обычно и начинается аспергиллезный сепсис. У больных СПИДом признаки аспергиллеза сочетаются с проявлениями основного заболевания и оппортунистических инфекций (пневмоцистоз, саркома Капоши, криптоспороидоз, кандидоз, генерализованная герпетическая инфекция и др.). На этом фоне аспергиллезный сепсис, или генерализованный аспергиллез, приводит к летальному исходу.

Аспергиллез ЛОР-органов проявляется в виде наружного и среднего отита, после операций на внутреннем ухе, аспергиллеза с поражением слизистой оболочки носа и придаточных полостей, аспергиллеза гортани. Может быть аспергиллезное поражение кожи и ногтей. Профессиональный аспергиллез может развиваться у лиц, имеющих контакт со спорами различных видов аспергиллов (ткацкие фабрики, шпагатно-прядильные, производство солода и др.). Аспергиллез чаще протекает у них в виде хронического бронхита, иногда с симптомами бронхоспазма.

Течение аспергиллеза у больных СПИДом. Аспергиллез является самым частым микозом, развивающимся на фоне иммунодефицита. Он возникает или в конце предСПИДа, чаще уже при развернутой клинической симптоматике СПИДа. Инфицирование наступает экзогенно воздушно-пылевым путем, что может происходить и во время пребывания в лечебном отделении. Заболевание развивается быстро, вначале в виде легочного аспергиллеза, который затем переходит в септическую (генерализованную) форму и сопровождается поражением многих органов и систем. Протекает тяжело.

Диагноз и дифференциальный диагноз. При распознавании аспергиллеза учитываются эпидемиологические предпосылки (профессия, наличие болезней, ослабляющих иммунитет, и др.). Из поражений бронхов и легких диагностическое значение имеет длительное течение болезни, образование характерных инфильтратов с последующим распадом, характер мокроты, лейкоцитоз, эозинофилия.

Подтверждением диагноза служит выделение возбудителя (из мокроты, материала, взятого из бронхов, биоптатов пораженных органов). Из крови аспергиллы выделяются очень редко даже при генерализованных формах аспергиллеза. Диагностическое значение имеет появление антител к возбудителю, выявляемых при помощи серологических реакций (РСК и др.).

Кожные пробы со специфическим аспергиллезным антигеном можно использовать лишь при относительно доброкачественно протекающем микозе у лицс нормальной иммунной системой. Следует учитывать, что у ВИЧ-инфицированных уже в стадии предСПИДа реакции гиперчувствительности замедленного типа становятся отрицательными. По клиническим и рентгенологическим данным аспергиллез необходимо дифференцировать с другими микозами (нокардиоз, гистоплазмоз, кандидоз), а также с туберкулезом легких, абсцессами легких, новообразованиями, хроническим бронхитом.

Диагностика

Диагноз ставит миколог или инфекционист на основании клинической картины и данных анамнеза. Однако необходимо проконсультироваться и с оториноларингологом, чтобы исключить поражения лор-органов. Миколог обязательно должен выяснить, не работал ли пациент в местах с повышенной вероятностью заражения аспергиллезом, в каких условиях он живет, нет ли у него хронических заболеваний, ослабляющих иммунную систему, страдает ли он сахарным диабетом. Также необходимо знать, принимал ли пациент в последнее время антибиотики, если принимал, то какие и как долго.

Читайте также:
Виды бюгельных протезов на нижнюю челюсть и фото конструкций

При подозрении на аспергиллез берут на анализ мокроту и бронхоальвеолярный смыв. Проводят ее микроскопическое исследование и посев на питательную среду. Для выявления аспергиллов используют метод полимеразной цепной реакции и реакцию преципитации. Также берут кровь на общий и биохимический анализы крови, анализ на ВИЧ.

Для выяснения степени поражения легких делают рентгенографию грудной клетки.

Для получения бронхоальвеолярного смыва проводят бронхоскопию.

В некоторых случаях для микроскопии и посева требуется биоптат пораженного органа. В этом случае проводят его биопсию.

Аспергиллез дифференцируют с бронхитом, абсцессами легких, туберкулезом легких, раком легких.

Внимание! Объем диагностического обследования подбирается врачом для каждого пациента индивидуально!

Не занимайтесь самолеченем. При возникновении подозрений ли симптомов обяательно обратитесь к врачу!

Аспергиллез

Аспергиллез – это одна из разновидностей микозов человека, заболевание, которое провоцируется плесневыми грибами Aspergillus. Проявляется заболевание преимущественно аллергической реакцией, однако в отличие от обычной аллергии, чаще всего поражающей кожные покровы, при аспергиллезе задействуются дыхательная и другие системы организма человека. Данное заболевание занимает первое место среди всех микозов человека, и это неудивительно, ведь возбудитель выявляется и в почве, и в воздухе, и даже в таких, казалось бы, совершенно неподходящих для них местах, как серный источник или дистиллированная вода.

Сложно сказать, каким путем возбудитель аспергиллеза не может попасть в организм. Согласно подтвержденным медицинским фактам, источниками аспергилл с той или иной частотой оказывались системы вентиляции, душевые системы, книги и подушки, которые длительное время использовались, кондиционеры, увлажнители воздуха, ингаляторы, строительная пыль, почва, в которую высажены комнатные растения, многие пищевые продукты, в том числе и специи, трава и многое, многое другое. Чаще всего аспергиллез диагностируют у тех, в чьи обязанности входит уход за голубями, поскольку именно эти птицы склонны заболеванию гораздо больше всех остальных.

Симптомы аспергиллеза

Поскольку в подавляющем большинстве случаев заболевание поражает именно внутренние органы, даже тщательный просмотр фото аспергиллеза не поможет вам определить, действительно ли пришлось столкнуться именно с ним. Кроме того, диагностику усложняет тот факт, что у каждого человека, в зависимости от целого ряда факторов (состояние иммунной системы, наличие хронических заболеваний и т.п.) симптомы аспергиллеза будут отличаться, а во многих случаях заболевание и вовсе протекает бессимптомно.

В зависимости от того, в каком состоянии находится иммунитет человека, возможно острое, подострое или хроническое течение аспергиллеза. Взаимосвязь самая что ни на есть прямая: чес сильнее ослаблены защитные функции организма, тем острее будет протекать болезнь. Для того, чтобы поставить диагноз, пациенту следует обратиться за медицинской помощью, и делать это рекомендуется как можно скорее после того, как вы обнаружили у себя возможные симптомы аспергиллеза:

  • Постоянная заложенность носа.
  • Аллергический ринит, не поддающийся привычной антигистаминной терапии.
  • Астматические состояния.
  • Головные боли.
  • Полипы в носу.
  • Устойчиво повышенная температура тела, не снижающаяся при проведении терапевтических мероприятий.
  • Сильные боли в области грудной клетки.
  • Признаки, свойственные пневмонии: кашель без отделения мокроты, примесь крови в отделяемой мокроте, боли в грудной клетке в процессе дыхания, хрипы и шумы.
  • Носовое кровотечение.

Лечение аспергиллеза

К сожалению, избавиться от аспергиллеза не так просто. Если клинические исследования подтвердили, что у пациента именно аспергиллез, лечение начинается немедленно, причем в обязательном порядке оно проводится комплексно. Так, возможна симптоматическая терапия (чаще всего назначается пациентам с кровохарканьем). Само же лечение заболевания проводится одновременно со стабилизацией иммунной системы человека.

Лечение аспергиллеза осуществляется при помощи противогрибковых препаратов, принимаемых внутренне. Дозировка средств, равно как и продолжительность лечения, в каждом случае могут быть индивидуальны, а потому схему лечения должен назначать только врач. В качестве вспомогательной терапии назначаются иммуномодулирующие препараты, поскольку в вопросах борьбы с грибком защитные силы организма играют колоссальную роль.

К сожалению, иногда при лечении данного заболевания не удается избежать хирургического вмешательства, в ходе которого проводится одно или несколько из следующих мероприятий:

  • Лобэктомия
  • Перевязка бронхиальной артерии
  • Эмболизация бронхиальной артерии
  • Иссечение очага
  • Выскабливание пораженных участков

То, каким именно будет лечение аспергиллеза у конкретного пациента, может решать исключительно врач, исходя из общего состояния больного и некоторых других немаловажных факторов.

Читайте также:
Можно ли кормящей маме манную кашу — изучаем за и против

Аллергический бронхопульмональный аспергиллез: причины, симптомы, диагностика, лечение

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Аллергический бронхопульмональный аспергиллез представляет собой реакцию гиперчувствительности к Aspergillus fumigatus, который встречается почти исключительно у больных бронхиальной астмой или, реже, муковисцидозом. Иммунные реакции на аспергиллюсные антигены вызывают обструкцию дыхательных путей и, если отсутствует лечение, бронхоэктазы и легочный фиброз.

Симптомы аллергического бронхопульмонального аспергиллеза соответствуют таковым при бронхиальной астме, с дополнением в виде продуктивного кашля и, иногда, лихорадки и анорексии. Диагноз подозревается на основании анамнеза и результатов инструментальных обследований и подтверждается аспергиллюсной кожной пробой и определением уровня IgE, циркулирующих преципитинов и антител к A. fumigatus. Лечение аллергического бронхопульмонального аспергиллеза проводится глюкокортикоидами и итраконазолом при рефрактерном течении заболевания.

[1], [2], [3], [4], [5]

Что вызывает аллергический бронхопульмональный аспергиллез?

Аллергический бронхопульмональный аспергиллез развивается, когда дыхательные пути пациентов с бронхиальной астмой или муковисцидозом колонизируются аспергиллой (повсеместно распространенный почвенный гриб). По неясным причинам колонизация у этих пациентов вызывает выработку антител (IgE и IgG) и реакции клеточного иммунитета (реакции гиперчувствительности типа I, III и IV) на аспергиллезные антигены, приводя к частым, повторным обострениям бронхиальной астмы. Со временем иммунные реакции вместе с прямым токсическим действием гриба приводят к повреждению дыхательных путей с развитием дилятации и, в конечном счете, бронхоэктазов и фиброза. Гистологически заболевание характеризуется обтурацией слизью дыхательных путей, эозинофильной пневмонией, инфильтрацией альвеолярных перегородок плазматическими и мононуклеарными клетками и увеличением количества бронхиолярных слизистых желез и кубических клеток. В редких случаях идентичный синдром, названный аллергическим бронхопульмональным микозом, в отсутствие бронхиальной астмы или муковисцидоза вызывают другие грибы, например Penicillum, Candida, Curvularia, Helminthosporium и/или Drechslera spp.

Аспергилла находится интралюминарно, но не инвазивна. Таким образом, аллергический бронхопульмональный аспергиллез нужно отличать от инвазивного аспергиллеза, который встречается исключительно у пациентов с ослабленным иммунитетом; от аспергиллом, которые представляют собой скопления аспергилл у пациентов с известными кавернозными поражениями или кистозными образованиями в легких; и от редкой аспергиллезной пневмонии, которая встречается у больных, длительно получающих низкие дозы преднизолона (например, больные с ХОБЛ).

Какие симптомы имеет аллергический бронхопульмональный аспергиллез?

Симптомы аллергического бронхопульмонального аспергиллеза аналогичны таковым при бронхиальной астме или обострении легочного муковисцидоза, с дополнительно имеющимся кашлем, выделением грязно-зеленой или коричневой мокроты и, иногда, кровохарканьем. Лихорадка, головная боль и анорексия – частые системные симптомы тяжелого заболевания. Симптомы – это проявления обструкции дыхательных путей, специфичными являются хрипы и удлиненный выдох, которые неотличимы от обострения бронхиальной астмы.

Стадии алергического бронхопульмонального аспергиллеза

  • I – Острая – Все диагностические критерии присутствуют
  • II – Ремиссия – Отсутствие симптомов более 6 месяцев
  • III – Рецидив – Появление одного или нескольких диагностических признаков
  • IV – Рефрактерная – Зависимость от глюкокортикоидов или рефрактерность к лечению
  • V – Фиброз – Диффузный фиброз и бронхоэктазы

Стадии не прогрессируют последовательно.

Как диагностируется аллергический бронхопульмональный аспергиллез?

Диагноз подозревается у больных бронхиальной астмой при любой частоте обострений, при наличии мигрирующих или неразрешающихся инфильтратов на рентгенографии грудной клетки (часто из-за ателектаза от слизистой пробки и закупорки бронха), выявлении признаков бронхоэктазов с помощью методов визуализации, выявлении A. fumigatus при бактериологическом исследовании и/или выраженной периферической эозинофилии. Другие рентгенологические находки включают затемнение в виде ленты или пальца перчатки вследствие наличия слизистых включений и линейных теней, указывающих на отечность стенок бронхов. Эти признаки также могут присутствовать при бронхоэктазах, вызванных другими причинами, но признак кольца с печаткой вследствие увеличенных дыхательных путей, прилежащих к сосудистой сети легких, отличает бронхоэктазы от аллергического бронхопульмонального аспергиллеза на КТ высокого разрешения.

Диагностические критерии аллергического бронхопульмонального аспергиллеза

  • Бронхиальная астма или муковисцидоз
  • Повышенный уровень аспергиллоспецифических IgE и IgG
  • Повышенный сывороточный IgE (> 1000нг/мл)
  • Проксимальные бронхоэктазы
  • Папулезно-гиперергическая реакция кожи на аспергиллезные антигены
  • Эозинофилия крови (> 1 х 109)
  • Сывороточные преципитины к аспергиллезным антигенам
  • Мигрирующий или фиксированный легочный инфильтрат
  • Отмечены минимальные существенные критерии.
  • Включение проксимальных бронхоэктазов спорно и, возможно, не требуется для диагноза.
Читайте также:
Крем бадяга 911от прыщей и синяков: инструкция, отзывы и цена

Было предложено несколько диагностических критериев, но на практике обычно оценивают четыре существенных критерия. При положительном тесте с аспергиллезным антигеном (немедленная реакция в виде волдыря и покраснения лица) следует определить сывороточное содержание IgE и аспергиллезных преципитинов, хотя положительная кожная проба может быть у 25 % пациентов с бронхиальной астмой без аллергического бронхопульмонального аспергиллеза. При уровне IgE больше 1000 нг/мл и положительном тесте на преципитины следует определить содержание специфических антиаспергиллезных иммуноглобулинов, хотя до 10 % здоровых пациентов имеют циркулирующие преципитины. Анализ на аспергиллёз: антитела к возбудителю аспергиллеза в крови позволяет обнаружить грибковоспецифичные антитела IgG и IgE в концентрациях, по крайней мере в два раза выше, чем у пациентов без аллергического бронхопульмонального аспергиллеза, подтверждает диагноз. Всякий раз, когда результаты расходятся, например, IgE больше 1000 нг/мл, но тесты на специфические иммуноглобулины отрицательны, исследование необходимо повторять, и/или пациент должен наблюдаться в течение долгого времени, чтобы окончательно установить или исключить диагноз “аллергический бронхопульмональный аспергиллез”.

Результаты, вызывающие подозрение, но не специфичные для данного заболевания, включают наличие в мокроте мицелия, эозинофилию и/или кристаллы Шарко-Лейдена (удлиненные эозинофильные тельца, сформированные из эозинофильных гранул) и кожную реакцию замедленного типа (эритема, отек и болезненность через 6-8 ч) на аспергиллезные антигены.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Лечение аллергического бронхопульмонального аспергиллеза

Лечение аллергического бронхопульмонального аспергиллеза основано на стадии заболевания. Стадия I лечится преднизолоном 0,5-0,75 мг/кг один раз в сутки в течение 2-4 нед, затем доза снижается в течение более 4-6 мес. Рентгенография грудной клетки, эозинофилы крови и уровни IgE должны быть исследованы ежеквартально. Выздоровление констатируется при разрешении инфильтрата, снижении эозинофилов более чем на 50 % и снижении IgE на 33 %. Пациенты, которые достигают II стадии заболевания, требуют только ежегодного контроля. Пациенты II стадии с рецидивами (стадия III) получают еще один курс лечения преднизолоном. Пациенты I или III стадий, которые не поддаются лечению преднизолоном (стадия IV) – кандидаты на противогрибковое лечение. Итраконазол по 200 мг перорально 2 раза в сутки, флюконазол 200-400 мг в сутки в течение 4-6 месяцев с последующей шестимесячной поддерживающей терапией низкими дозами рекомендуется вместо преднизолона и как препарат, уменьшающий потребность в глюкокортикоидах. Терапия итраконазолом или флюконазолом требует контроля концентраций препарата в организме, ферментов печени, триглицеридов и уровня К.

Всем пациентам необходимо оптимальное лечение по поводу основного заболевания – бронхиальной астмы или муковисцидоза. Кроме того, пациенты, длительно принимающие глюкокортикоиды, должны обследоваться для исключения осложнений, например катаракты, гипергликемии и остеопороза, и, возможно, получать препараты для предотвращения деминерализации костной ткани и инфекции Pneumocystis jiroveci (прежнее название P. carinii).

Аллергический бронхопульмональный аспергиллез: симптомы, лечение

Аспергиллез легких.
Руцкая Е.А.
Кафедра лучевой диагностики БелМАПО
(Материалы конференции 2001: 75-81)

Наиболее часто возбудителями грибковой инфекции у человека являются грибы рода Candida u Aspergillus. Инфицирование происходит обычно воздушно-пылевым путем, реже контактным и алиментарным. Candida spp. чаще всего вызывает поражение слизистых, кожи, придаточных пазух носа, Aspergillus spp. поражает преимущественно бронхо-легочную систему (потенциально патогенны 20 из 200 разновидностей, но 90 % заболеваний вызывается Aspergillus fumigatus).

Вплоть до начала 70-х годов аспергиллез являлся редким заболеванием и описан был недостаточно. Вдыхание спор Aspergillus происходит чрезвычайно часто, однако у иммунокомпетентных пациентов эта инфекция, как правило, протекает незаметно Вместе с тем, по результатам аутопсий, на протяжении последних десятилетий наблюдается отчетливая тенденция к росту числа грибковых осложнений различных заболеваний. Рост инвазивного аспергиллеза легких.

Однако с увеличением интенсивности химиотерапии у онкологических больных и введением в практику трансплантации костного мозга и солидных органов частота инвазивного аспергиллеза (ИА) увеличилась. Как показывают результаты аутопсий, на протяжении последних десятилетий наблюдается отчетливая тенденция к росту числа грибковых инфекций и к повышению уровня их диагностики. Очевидно, что в патогенезе инвазивных грибковых инфекций важны факторы, обусловленные как состоянием пациента, так и окружающей средой.

Состояния, при которых повышен риск развития инвазивных грибковых инфекций:
· Иммуносупрессия, вызванная онкогематологическим заболеванием или солидной опухолью
· Нейтропения 14 дней
· Кортикостероиды
· Высококалорийное парентеральное питание
· Длительная ИВЛ
· Шок
· Распространенные ожоги
· Предшествовавшие грибковые инфекции
· Бактериальный сепсис.

Факторы окружающей среды:
· споры плесневых грибов в воздухе во время ремонтов, строек, в трещинах стен;
· плесень в продуктах питания (хлебе, орехах, салате, фруктах, специях), на комнатных растениях (сене, компосте, зерне).

Читайте также:
Асентра: инструкция по применению, цена, отзывы, аналоги таблеток асентра

Наиболее часто возбудителями грибковой инфекции являются грибы рода Candida u Aspergillus. Инфицирование происходит обычно воздушно-пылевым путем, реже контактным и алиментарным. Candida spp. чаще всего вызывает поражение слизистых, кожи, придаточных пазух носа, Aspergillus spp. поражает преимущественно бронхо-легочную систему.

Мицелиальные грибы рода Aspergillus имеют 200 разновидностей, из них потенциально патогенны 20, но 90 % заболеваний вызывается Aspergillus fumigatus. Вдыхание спор Aspergillus происходит чрезвычайно часто, однако у иммунокомпетентных пациентов эта инфекция, как правило, протекает незаметно.

Вплоть до начала 70-х годов аспергиллез являлся редким заболеванием и описан был недостаточно. Однако с увеличением интенсивности химиотерапии (высокодозная ХТ) и введением в практику трансплантации костного мозга и солидных органов частота инвазивного аспергиллеза (ИА) увеличилась.

Наиболее часто ИА наблюдается у пациентов с индуцированной цитостатиками нейтропенией при остром миелоидном лейкозе (ОМЛ) и трансплантации костного мозга (ТКМ)- до 20% пациентов, реже при трансплантации органов (5 – 15 %). Относительно “низкая” частота ИА не должна вызывать ощущение безопасности, так как летальность при этом заболевании у некоторых категорий больных может превышать 90%.

В Республиканском детском онкогематологическом центре за три года (1997-2000) аспергиллезная инфекция выявлена у 19 пациентов. В 17 случаях диагноз подтвержден морфологически (15 аутопсий, 2 операционные биопсии). Возраст больных составлял от 5 мес. до 16 лет. Преобладали мальчики (1,6:1). У 12 больных иммуносупрессия была связана с лечением острого миелобластного и лимфобластного лейкоза, у 2-саркомы Юинга, у 2-неходжкинской лимфомы, у 1-лимфогрануломатоза, у 2-первичного агранулозитоза.

Клинические формы аспергиллеза органов дыхания:
1. Неинвазивный аспергиллез
· Аллергический трахеобронхит
· Аспергиллемы
2. Инвазивный аспергиллез
А). Острый инвазивный аспергиллез легких (иили придаточных пазух носа)
3. Локальное поражение легочной паренхимы
4. Диффузное поражение легочной паренхимы
5. Язвенный трахеобронхит
Б). Хронический некротизирующий аспергиллез лёгких
В). Генерализованный аспергиллез (поражение легких, ЦНС, печени, почек, кожи).

Наиболее типичная и знакомая рентгенологам картина наблюдается при аспергиллеме, которая ассоциируется с хроническим полостным заболеванием легких, в первую очередь с кавернозным туберкулезом, реже бронхоэктазами, кистами, очагами пневмосклероза. При этом на фоне ранее существовавшей, обычно тонкостенной полости, чаще в верхних долях легких выявляется плотная дополнительная тень, обусловленная клубком мицелия грибка и меняющая положение при поворотах пациента.

При аллергическом бронхопульмональном аспергиллезе (у страдающих астмой) выявляются рентген-признаки бронхита, нарушения бронхиальной проходимости, “блуждающие” инфильтраты.

Инвазивный аспергиллез легких является наиболее тяжелой формой заболевания, при которой происходит внедрение (инвазия) мицелия грибка через стенку бронха в паренхиму легкого, прорастание кровеносных сосудов, тромбозы, геморрагические инфаркты, некрозы легочной ткани.

Типичными клиническими симптомами инвазивного аспергиллеза легких у пациентов с нейтропенией являются острая односторонняя плевральная боль, кашель, одышка, реже кровохарканье, отделение мокроты. При аускультации определяются изменения как при плевропневмонии.

Часто первым симптомом инвазивной грибковой инфекции является рефрактерная к антибиотикам широкого спектра действия фебрильная нейтропеническая лихорадка в течение 5-7 дней. У пациентов группы риска при первых же подозрительных симптомах нужно думать об инвазивной грибковой инфекции.

Микробиологическое исследование материала полученного при бронхоальвеолярном лаваже, пункции плевральной полости или трансторакальной биопсии, а также серологические реакции очень редко позволяют обнаружить присутствие возбудителя.

При локальном поражении легочной паренхимы рентгенологически выявляется один или несколько плотных гомогенных клиновидных или нодулярных инфильтратов в одном или обоих легких, располагающихся чаще субплеврально с реакцией плевры в виде ее утолщения или выпотного плеврита. Чаще инфильтраты хорошо очерчены, реже имеют нечеткие контуры по типу пневмонических, возможно их сочетание. Дифференциальную диагностику следует проводить с тромбоэмболией легочной артерии, полисегментарной бактериальной пневмонией.

При прогрессировании процесса развивается некроз пораженных участков легкого, что приводит к появлению симптома воздушного полумесяца, окружающего секвестр некротического легкого вплоть до появления явной полости распада. Подобная рентгенологическая картина наблюдалась у 7 пациентов.

При компьютерной томографии данные весьма характерны и выявляются раньше, чем при рентгенографии органов грудной клетки. КТ позволяет точно локализовать области поражения и сориентировать хирургов на возможность оперативного удаления или диагностической биопсии очагов. В РНПЦДОГ наблюдаются 2 пациента после лобэктомии и пульмонэктомии по поводу ИА легких с распадом в ремиссии по ОМЛ.

У пациентов без нейтропении или после восстановления гемопоэза может наблюдаться хронический некротизирующий аспергиллез, имеющий более продолжительное течение с периодами улучшения или стабилизации рентгенологической картины и периодами разгара болезни в виде появления новых, увеличения и распада старых очагов. Наблюдается 2 таких пациента.

Быстрая отрицательная динамика и наихудший прогноз наблюдается при двустороннем диффузном поражении легких (чаще при лейкозах и после ТКМ). Рентгенологически выявляются изменения по типу септической пневмонии в виде мелкоочаговой неравномерной диссеминации или более крупных множественных очагов и инфильтратов с нечеткими контурами. Это связано с массивной диффузной инвазией мицелия грибка в паренхиму легкого, экссудативной и продуктивной воспалительной реакцией, повреждением сосудистых стенок с кровоизлияниями и развитием отека легких. Подобную рентгенологическую картину мы наблюдали у 8 пациентов. Такие изменения чаще всего необратимы, течение может быть молниеносным. Дифференциальный диагноз следует проводить с бактериальными септическими пневмониями, иногда с метастатическим поражением легких.

Читайте также:
Можно ли пить кефир и молоко при язве желудка

Как локальное, так и диффузное поражение паренхимы сопровождается также признаками нарушения бронхиальной проходимости в виде мелких и обширных ателектазов вследствие окклюзии бронхов мицелием.

Может наблюдаться изолированный аспергиллезный трахеобронхит, сопровождающийся внезапным развитием тотальных ателектазов (2 наблюдения).

Генерализация процесса с гематогенными отсевами в ЦНС, внутренние органы, кожу наблюдается примерно у 25 % больных с ИА легких. В РНПЦДОГ наблюдались 3 случая вторичного поражения печени (2 вследствие прорастания через диафрагму, 1 с множественным очаговым поражением) и 1 случай очагового поражения головного мозга (успешное удаление очага затылочной доли мозга с распадом после пульмонэктомии).

Успех ведения острого инвазивного аспергиллеза зависит от как можно более ранней диагностики и своевременного назначения массивной противогрибковой терапии (в первые несколько суток от начала инфекции). Результаты отличаются в различных группах больных и зависят от длительности терапии, составляя 10-30%. В нашем наблюдении составляют 21%.

Практически единственным диагностическим критерием при назначении и отмене токсичной антимикотической терапии при ИА легких является рентгенологическая диагностика, а важнейшим прогностическим фактором, определяющим судьбу больного, является стабилизация рентгенологической картины.

Относительная редкость грибковых поражений легких, недостаточная настороженность рентгенологов при обследовании пациентов групп риска, многообразие и достаточно низкая специфичность рентгенологических признаков, создает трудности в своевременной диагностике такого грозного осложнения, каким является инвазивный аспергиллез легких, и значительно ухудшает прогноз основного заболевания. Требуется дальнейшее накопление опыта и изучение данной патологии.

Аспергиллез

Аспергиллезболезнь, вызываемая различными видами плесневых грибов рода Aspergillus. Чаще протекает с преимущественным поражением легких, у лиц с иммунодефицитами принимает тяжелое септическое (генерализованное) течение.

Что такое Аспергиллы

Возбудители – различные виды рода Aspergillus. Наибольшее значение в патологии человека имеют A. niger, A. flavus, встречаются и другие виды (A. fumigatus, A. nidulans). Морфологически состоят из однотипного мицелия (шириной 4-6 мкм), иногда обнаруживаются “головки” с конидиями. При посеве на среду Сабуро быстро растут, образуя плоские колонии, сначала белые, слегка пушистые или бархатистые, затем принимают синеватую, коричневую, желтоватую и другую окраску (в зависимости от вида); при этом поверхность их становится мучнистой, порошковатой. Аспергиллы обладают большой биохимической активностью, образуют различные ферменты (протеолитический, сахаролитический, липолитический), а некоторые виды содержат эндотоксины, при введении которых экспериментальным животным развиваются параличи и наступает их гибель. Обладают аллергизирующим действием. Из дезинфицирующих средств на аспергиллы наиболее активно действуют растворы карболовой кислоты и формалин.

Как происходит заражение

Аспергиллы широко распространены в природе. Их постоянно можно обнаружить в почве, зерне, муке, сене (особенно заплесневелых), в пыли помещений, где обрабатываются шкуры, шерсть, пенька. Обнаруживались аспергиллы даже в пыли лечебных учреждений, что обусловливало внутрибольничное инфицирование.

Заражение аспергиллезом просиходит следующим образом. Возбудитель проникает в организм, как правило, через воздух с пылью. Из профессиональных групп чаще поражаются работники сельского хозяйства, работники ткацких и бумагопрядильных предприятий. Заболевание у ослабленных лиц может возникнуть и как эндогенная инфекция, так как на слизистой оболочке зева здоровых людей иногда обнаруживаются аспергиллы. За последние годы актуальной проблемой стал аспергиллез у лиц с различными иммунодефицитами. В частности, у 20%таких больных развиваются микозы, а среди последних более 70% приходится на аспергиллез. Наблюдаются внутрибольничные заражения иммунодефицитных пациентов пылью, содержащей аспергиллы (воздушно-пылевая передача инфекции). Случаев заражения человека от больных людей не наблюдается.

Развитие болезни

Возбудитель аэрогенным путем попадает на слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Может наступать инфицирование через кожу, обычно измененную каким-либо другим патологическим процессом. Ведущую роль в патогенезе аспергиллеза играет снижение иммунной защиты организма. Аспергиллез осложняет различные патологические процессы кожи, слизистых оболочек, внутренних органов. В частности, легочные формы аспергиллеза возникали на фоне бронхоэктатической болезни, абсцессов легкого, туберкулеза легких, рака легких, хронического бронхита и др.

У людей с иммунодефицитами

В последние годы аспергиллез стал особенно часто наблюдаться у лиц с иммунодефицитами (врожденные иммунодефициты, лица, получающие противоопухолевую химиотерапию, иммунодепрессанты, а также ВИЧ-инфицированные). Он встречается значительно чаще, чем другие глубокие микозы.

Читайте также:
Д-димер при беременности: норма по неделям, таблица после ЭКО и переноса эмбрионов

Легочные формы

У ослабленных лиц вначале поражаются грибом легкие, затем в процесс вовлекаются плевра, лимфатические узлы. Током крови аспергиллы могут заноситься в другие органы, образуя там специфические гранулемы, которые обычно абсцедируют. Из легочного аспергиллез превращается в генерализованный (септический) и нередко (свыше 50%) заканчивается гибелью больного. Спасти удается тех больных, у которых сохранились в какой-то мере функции иммунной системы. При массивной ингаляции спор аспергилл у лиц с нормальной иммунной системой может возникнуть острая диффузная пневмония, заканчивающаяся самовыздоровлением.

Симптомы аспергиллеза

Инкубационный период точно не установлен. Аспергиллы могут поражать любые органы и ткани. К клиническим проявлениям, симптомам аспергиллеза можно отнести следующие формы:
1) бронхолегочный аспергиллез;
2) генерализованный (септический)
аспергиллез;
3) аспергиллез ЛОР-органов;
4) аспергиллез глаза; 5)
аспергиллез кожи;
6) аспергиллез костей;
7) прочие формы аспергиллеза (поражение слизистых оболочек рта, гениталий, мико-токсикозы и пр.).

Бронхолегочный аспергиллез

Бронхолегочный аспергиллез может проявляться вначале как аспергиллезный бронхит или трахеобронхит. Вначале аспергиллы находятся в поверхностных слоях слизистой оболочки бронхов, затем процесс распространяется глубже, образуются поверхностные и более глубокие изъязвления. Заболевание протекает хронически, больного беспокоит общая слабость, кашель с выделением серого цвета мокроты, иногда с прожилками крови. В мокроте могут обнаруживаться комочки, в которых содержатся аспергиллы. Процесс
обычно прогрессирует, захватывает легкие, развивается аспергиллезная пневмония.

Аспергиллез легких

Легочная форма микоза может быть острой и хронической. При острых формах появляются такие симптомы, как повышенная температура тела, лихорадка обычно неправильного типа, нередко отмечаются повторные ознобы, появляется кашель с обильной вязкой слизисто-гнойной или кровянистой мокротой. У некоторых больных мокрота содержит зеленовато-серые комочки, в которых при микроскопии обнаруживаются скопления мицелия и спор гриба. Появляются одышка, боли в груди, ночные поты, нарастает слабость, похудание. При выслушивании отмечаются мелкопузырчатые влажные хрипы, иногда шум трения плевры. В крови лейкоцитоз (до 20х109 /л), эозинофилия, СОЭ увеличена. При рентгенологическом исследовании обнаруживается воспалительная инфильтрация в виде овальных или округлых инфильтратов, склонных к распаду. Вокруг образующихся полостей виден широкий инфильтративный вал.

Хроническая форма

Хронические формы легочного аспергиллеза обычно вторичны и наслаиваются на различные поражения легких (бронхоэктазы, каверны, абсцессы). Клиническая картина складывается из симптомов основного заболевания и поражений, обусловленных аспергиллезной инфекцией. Иногда больные отмечают запах плесени изо рта, в мокроте могут появиться зеленоватые комочки, состоящие из скоплений гриба. Рентгенологически характерным является заполнение полостей, возникающих в результате основного заболевания, своеобразной тенью в виде шара с воздушной прослойкой между тенью шара и стенками полости. Эта прослойка газа выявляется в виде своеобразной серповидной полости (“ореола”). Летальность при легочном аспергиллезе колеблется от 20 до 37%.

Септические формы аспергиллеза

Септические (генерализованные) формы аспергиллеза развиваются на фоне резкого угнетения иммунитета (больные СПИДом и др.). Эта форма характеризуется гематогенным распространением аспергилл с образованием метастазов в различных органах и тканях. Могут наблюдаться поражения желудочно-кишечного тракта (симптомы: тошнота, рвота, запах плесени изо рта, жидкий пенистый стул, содержащий большое количество аспергилл), абсцессы головного мозга, специфические увеиты, множественные поражения кожи в виде своеобразных узлов. Наблюдаются и изменения органов дыхания, с которых обычно и начинается аспергиллезный сепсис. У больных СПИДом симптомы аспергиллеза сочетаются с проявлениями основного заболевания и оппортунистических инфекций (пневмоцистоз, саркома Капоши, криптоспороидоз, кандидоз, генерализованная герпетическая инфекция и др.). На этом фоне аспергиллезный сепсис, или генерализованный аспергиллез, приводит к летальному исходу.

Аспергиллез ЛОР-органов

Аспергиллез ЛОР-органов проявляется в виде наружного и среднего отита, после операций на внутреннем ухе, аспергиллеза с поражением слизистой оболочки носа и придаточных полостей, аспергиллеза гортани. Может быть аспергиллезное поражение кожи и ногтей. Профессиональный аспергиллез может развиваться у лиц, имеющих контакт со спорами различных видов аспергиллов (ткацкие фабрики, шпагатно-прядильные, производство солода и др.). Аспергиллез чаще протекает у них в виде хронического бронхита, иногда с симптомами бронхоспазма.

Течение аспергиллеза у больных СПИДом

Аспергиллез является самым частым микозом, развивающимся на фоне иммунодефицита. Он возникает или в конце предСПИДа, чаще уже при развернутой клинической симптоматике СПИДа. Инфицирование наступает экзогенно воздушно-пылевым путем, что может происходить и во время пребывания в лечебном отделении. Заболевание развивается быстро, вначале в виде легочного аспергиллеза, который затем переходит в септическую (генерализованную) форму и сопровождается поражением многих органов и систем. Протекает тяжело.

Диагноз и дифференциальный диагноз

При распознавании аспергиллеза учитываются эпидемиологические предпосылки (профессия, наличие болезней, ослабляющих иммунитет, и др.). Из поражений бронхов и легких диагностическое значение имеет длительное течение болезни, образование характерных инфильтратов с последующим распадом, характер мокроты, лейкоцитоз, эозинофилия. Подтверждением диагноза служит выделение возбудителя (из мокроты, материала, взятого из бронхов, биоптатов пораженных органов). Из крови аспергиллы выделяются очень редко даже при генерализованных формах аспергиллеза. Диагностическое значение имеет появление антител к возбудителю, выявляемых при помощи серологических реакций (РСК и др.). Кожные пробы со специфическим аспергиллезным антигеном можно использовать лишь при относительно доброкачественно протекающем микозе у лиц с нормальной иммунной системой. Следует учитывать, что у ВИЧ-инфицированных уже в стадии предСПИДа реакции гиперчувствительности замедленного типа становятся отрицательными. По клиническим и рентгенологическим данным аспергиллез необходимо дифференцировать с другими микозами (нокардиоз, гистоплазмоз, кандидоз), а также с туберкулезом легких, абсцессами легких, новообразованиями, хроническим бронхитом.

Читайте также:
Диагностика почек: какие анализы нужно сдать, в том числе проба Реберга — Тареева, инструментальные методы (ангиография, допплерография)

Лечение

Лечение легочного и генерализованного аспергиллеза представляет трудную задачу. Химиотерапия малоэффективна. Для терапии легочного аспергиллеза с ограниченным инфильтратом в последние годы успешно применяют хирургические методы (лобэктомию с резекцией пораженных участков легкого). У большинства больных операция протекает без осложнений и дает хорошие отдаленные результаты (рецидивов не наблюдается). При распространении процесса на многие органы хирургические методы используются в комплексе с консервативным лечением.

Назначают препараты йода внутрь в нарастающих дозах. Используют йодид калия (или натрия): вначале 3% раствор, затем 5 и 10% раствор по 1 столовой ложке 3-4 раза в день; 10% настойку йода в молоке от 3 до 30 капель 3 раза в день. Из противомикозных антибиотиков амфотерицин В. Препарат применяют внутривенно в 5% растворе глюкозы (50 000 ЕД амфотерицина В в 450 мл раствора глюкозы), вводят капельно в течение 4-6 часов. Суточную дозу назначают из расчета 250 ЕД/кг. Препарат вводят 2-3 раза в неделю. Длительность курса зависит от клинической формы аспергиллеза и колеблется от 4 до 8 нед (у ВИЧ-инфицированных дольше). При легочных формах аспергиллеза показаны ингаляции растворов йодида натрия, нистатин натриевой соли (10000 ЕД в 1 мл), 0,1% раствор бриллиантового зеленого (5 мл). При наслоении вторичной инфекции (обычно стафилококковой) можно применять оксациллин (по 1 г 4 раза в день) или эритромицин (по 0,25 г 4 раза в день). Антибиотики тетрациклиновой группы и левомицетин противопоказаны, так как они способствуют возникновению аспергиллезов.

Назначают витамины и общеукрепляющее лечение. При лечении аспергиллезных поражений кожи и слизистых оболочек используют местно противовоспалительные и противомикозные препараты.

Прогноз

При легочных формах летальность составляет 20-35% (у лиц с иммунодефицитами, не связанными с ВИЧ-инфекцией,-около 50%). При генерализованной (септической) форме прогноз неблагоприятный. При аспергиллезе кожи и слизистых оболочек прогноз благоприятный.

Литература
3. Лобзин Ю.В. «Руководство по инфекционным болезням», 2002 г.
4. Шлоссберг Д. «Дифференциальная диагностика инфекционных болезней», 2003 г.

Задайте вопрос врачу- инфекционисту . Онлайн. Бесплатно

Баланопостит

Баланопостит – это воспаление головки полового члена и препуция. Симптомы представлены болью, отеком, высыпаниями, скоплением выделений в препуциальном мешке. Диагноз устанавливают при физикальном осмотре, для выяснения причины проводят лабораторную диагностику: микроскопию мазка из уретры, бакпосев на флору и чувствительность к антибиотику, ПЦР-анализы на ИППП. Биопсию кожи выполняют при отсутствии положительной динамики на фоне терапии для исключения неопластического процесса. Лечение зависит от патогенетического фактора, может быть консервативным (антибиотики, антигистаминные, кортикостероиды), при опухолевой патологии и в отсутствие эффекта ‒ оперативным.

МКБ-10

  • Причины балангопостита
  • Патогенез
  • Классификация
  • Симптомы баланопостита
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение баланопостита
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Баланопостит чаще развивается у мальчиков в возрасте от 1 до 5 лет и у мужчин с сексуальным поведением высокого риска (полигамные отношения, нетрадиционная ориентация, пенильно-анальные контакты). Специалисты утверждают, что с воспалением головки пениса и препуция, выраженным в той или иной степени, хотя бы раз сталкиваются 30-50% мужчин, на эту патологию приходится 11% от всех обращений к урологу. Большинство случаев поддается консервативной терапии. Баланопостит кандидозной этиологии особенно тяжело протекает у людей с декомпенсированным сахарным диабетом, СПИДом, тяжелым гиповитаминозом. Рецидивирующее течение часто провоцирует рубцовый фимоз, что требует госпитализации в отделение клинической урологии и операции.

Причины балангопостита

Определенная роль принадлежит иммуносупрессивным расстройствам любого генеза (прием антибиотиков или гормонов, химиолучевая терапия, сопутствующая тяжелая генерализованная инфекция). Неадекватная гигиена приводит к размножению микрофлоры в смегме, что инициирует воспаление. У пожилых мужчин баланопостит развивается из-за склеротических процессов между головкой и кожей препуция при отсутствии сексуальной жизни. Состояние вызывает множество разноплановых этиологических факторов:

  • Специфические заболевания. Гонококки Нейссера, трихомонады, хламидии – наиболее часто выявляемые возбудители при генитальной инфекции. В 35-50% встречается комбинированный состав микрофлоры. Урогенитальный кандидоз в 90% осложняется воспалением головки и препуция. Также воспалительную реакцию в данной области диагностируют на фоне герпеса, ВПЧ и донованоза.
  • Неспецифические заболевания. У ребенка воспаление гениталий может развиться при детских инфекциях, ОРВИ, ангине. У взрослых причина баланопостита – хронические заболевания мочеполовой сферы: простатит, уретрит, орхоэпидидимит. Золотистый стафилококк, стрептококки группы В – наиболее часто выделяемые бактерии. Рецидивирующий баланопостит встречается у всех пациентов с рубцовыми изменениями в препуции.
  • Травматизация. Нарушение целостности кожи в результате укуса, ущемления молнией брюк, надрыв уздечки при сексуальном контакте или агрессивной мастурбации – входные ворота для инфекции. Микрофлора может распространиться из уретры при катетеризации, бужировании. Вторичное воспаление присоединяется после урологических операций. Иногда баланопостит провоцирует камень-смегмолит, образовавшийся в препуции из-за сгущения инфицированной смегмы.
  • Дерматологическая патология. У мужчин, вынужденных пользоваться уропрезервативами или памперсами из-за инконтиненции, на головке фаллоса и листке крайней плоти из-за постоянного раздражения мочой развивается контактный дерматит и вторичный баланопостит. Псориаз, красный плоский лишай, склерозирующий лихен и пр. сопровождаются воспалительными изменениями гениталий. Болезнь Боуэна и эритроплазия Кейра – предикторы рака полового члена – имеют схожие проявления.
Читайте также:
АСД фракция 2 при псориазе - особенности лечения, отзывы

Патогенез

Агенты, вызывающие баланопостит, делятся на инфекционные (патогенные, условно-патогенные микроорганизмы) и неинфекционные (травма, ожог, контакт с химическими веществами и пр.). В области гениталий чрезвычайно развиты кровеносная и лимфатическая сети, что проявляется выраженной экссудацией при воспалении, вплоть до развития фимоза и парафимоза. Повышенная температура и влажность в препуции, щелочная реакция смегмы (а при сахарном диабете еще и глюкоза) способствуют усиленному размножению аэробных и анаэробных микроорганизмов и вирусов.

Нарушение правил гигиены, равно как и частый контакт с агрессивными средами, приводят к реализации патогенных свойств у условных возбудителей или к преобладанию патогенной микрофлоры над условно-патогенной. У детей баланопостит часто развивается после грубой ретракции крайней плоти при фимозе, длительном нахождении в памперсах или при генерализаци какой-либо инфекционной болезни.

Классификация

Баланопостит может быть первичным либо сопровождать какой-либо патологический процесс (СД, опухоль). По типу возбудителя выделяют специфический и неспецифический баланопостит, по характеру течения – острый или хронический, осложненный или неосложненный. Специалистами используется классификация, учитывающая преобладание клинических проявлений, на основании которых различают следующие формы:

  • Простая катаральная. Воспалительный процесс выражен незначительно, на головке пениса и крайней плоти имеются участки гиперемии. Данная форма типична для мужчин с латентными ИППП, для возрастных пациентов с отягощенным преморбидным фоном (СД, метаболический синдром, сердечно-сосудистая недостаточность).
  • Папулезная. Гиперемия выражена умеренно, но визуализируются узелковые элементы. Этот тип баланопостита ассоциирован с красным плоским лишаем, псориазом, эритроплазией Кейра.
  • Склероатрофическая. Встречается у пожилых людей, при осмотре можно увидеть трещинки, эрозии, участки склерозирования и атрофии с небольшой фоновой гиперемией. Типичен рубцовый фимоз.
  • Веррукозная и вегетирующая. Появлению разрастаний и вегетаций предшествует папилломавирусная инфекция, урогенитальный туберкулез и др. Гиперемия умеренная.
  • Гранулематозная. Характерна для пациентов с тяжелой иммуносупрессией в результате прогрессирования оппортунистических инфекций, например, генерализованного урогенитального кандидоза. Гранулематозные разрастания сопровождают хронический рецидивирующий баланопостит.
  • Везикулезная. Покраснению кожи и появлению пузырьков-везикул предшествует выраженный зуд. Типичный пример – герпетические высыпания, сопровождаемые реактивным баланопоститом.
  • Пустулезная. Гиперемия вариативна (от небольшого покраснения до выраженного), визуализируются множественные пустулы (например, баланопостит на фоне донованоза).
  • Буллезная. Появление на гиперемированном кожном покрове пузырей свидетельствует о токсико-аллергической природе заболевания. Размер пузырей различен, без лечения и при продолжающемся контакте с провоцирующим агентом образуются эрозии.
  • Эрозивная и эрозивно-язвенная. Встречается при ряде патологий: сифилисе, болезни Венсана, туберкулезе.
  • Гангренозная. Сопутствует мягкому шанкру, также может предшествовать молниеносной форме гангрены Фурнье. Наиболее тяжелый тип баланопостита с вероятной самоампутацией пениса и развитием летальных осложнений.

Симптомы баланопостита

Клинические проявления вариативны, зависят от возбудителя, остроты процесса, сопутствующей патологии. Характер кожных высыпаний различен. Для всех типов общим является отек, гиперемия (различной степени выраженности), болезненность, ограничение подвижности крайней плоти, при дерматологической патологии — кожный зуд. Наиболее благоприятная катаральная форма проявляется ярко: пациенты предъявляют жалобы на мучительный зуд, сильную боль в области поражения, жжение при мочеиспускании, отек кожи препуция и головки.

При грибковом баланопостите по мере прогрессирования инфекции появляются глубокие трещины, из-за нарастающей инфильтрации крайняя плоть не сдвигается. Выделения беловатые, с кефирным запахом, на поверхности внутреннего листка плоти и головке могут присутствовать пленки, после их удаления остается кровоточащая ранка.

Читайте также:
Можно ли кормящей маме манную кашу — изучаем за и против

Герпетический баланопостит проявляется характерными прозрачными пузырьками-везикулами, постепенно их содержимое мутнеет, а сам элемент разрешается с образованием желто-коричневой корочки. Может повышаться температура, страдает общее состояние: имеют место слабость, озноб, потеря аппетита. У некоторых пациентов увеличиваются регионарные лимфоузлы. Выраженность болевого синдрома обусловлена вовлечением в процесс нервной ткани, где персистирует вирус.

Чем больше ослаблены иммунные реакции, тем выше вероятность перехода везикулезной формы в эрозивно-язвенное и гангренозное воспаление. При гангренозной форме общее состояние тяжелое, что можно объяснить интоксикацией и лихорадкой, половой орган резко увеличен в размерах, из тканей истекает гной, сукровица. Может присутствовать тахикардия и падение давления, что является предиктором (предвестником) возможного бактериотоксического шока.

Хронический баланопостит имеет стертую симптоматику: гиперемия эпизодическая, выраженного отделяемого из препуция нет, дискомфорт усиливается после полового контакта, физической нагрузки. Употребление острого и алкоголя усугубляет неблагоприятные симптомы. Хронизация процесса часто приводит к атрофии, кожа гениталий при этом сухая, сморщенная, тонкая, легко травмируется и периодически кровоточит.

Осложнения

Осложнения представлены фимозом (если баланопостит первичен), частыми рецидивами инфекционно-воспалительных процессов мочевых путей, нарушением сексуальной функции. Вероятность развития пенильного рака выше у пациентов с фимозом и баланопоститом. Описаны случаи образования смегмолитов (камней из смегмы) в препуции. У детей инфекция чаще распространяется на верхние мочевые пути (пиелонефрит, гидронефроз). При гангренозном типе может произойти самоампутация полового члена. На фоне ослабленной работы иммунитета развивается грибковая септицемия, бактериотоксический шок.

Диагностика

Этиологический фактор воспаления головки и кожи препуциального мешка требует уточнения. Морфологическое исследование обосновано, если баланопостит не проходит на фоне упорного лечения. Инструментальная диагностика не требуется, исключение – новообразование полового члена с реактивным воспалением. Лабораторная диагностика направлена на всестороннее обследование, включая выявление заболеваний, поддерживающих баланопостит (СД, СПИД, атеросклеротические процессы, нарушение кровообращения). Алгоритм диагностики включает:

  • Сбор анамнеза и осмотр. Врач-уролог устанавливает связь воспаления с причинным фактором: травматизацией, незащищенным половым контактом, приемом антибиотиков, использованием спермицидов и пр. В 30% провоцирующий фактор установить невозможно. При осмотре оценивается характер высыпаний, состояние регионарных лимфоузлов.
  • Лабораторные анализы. Изначально выполняется микроскопия мазка. При повышении количества лейкоцитов, бактерий показано дальнейшее обследование: ПЦР-анализ на ИППП, посев биоматериала на питательные среды. Проводится тестирование на ВИЧ, сифилис. Если есть сведения о поездке пациента в эндемичные районы, обосновано прохождение диагностики на донованоз. При подозрение на генитальный туберкулез рекомендована консультация фтизиоуролога и специальные тесты.

Лечение баланопостита

Терапевтические мероприятия зависят от причины, первоочередное внимание уделяют терапии основного заболевания. Пациенту объясняют необходимость личной гигиены. При венерическом генезе препараты получают оба партнера. Мужчинам с аллергией следует отказаться от раздражителей (ароматных мыл, гелей, косметических спреев). Во время полового акта при недостаточном увлажнении можно использовать нейтральную смазку. Варианты лечения баланопостита включают:

  • Системное медикаментозное. Антибактериальные препараты назначают для подавления присоединившейся вторичной инфекции, антигистаминные и кортикостероидные средства – при зуде и аллергических проявлениях. При герпесе, ВПЧ-инфекции применяют противовирусные лекарства и иммуномодуляторы. Противогрибковые препараты используют в комбинации с гормонотерапией при кандидозе на фоне ослабленного иммунитета, при генерализации поражений.
  • Местное. Гормональные, антибактериальные и противогрибковые препараты могут применяться местно в виде кремов, мазей, спреев. Облегчению симптомов при бактериальной инфекции способствуют орошения антисептическими растворами. Детям назначают теплые ванночки с отварами трав, обладающих противовоспалительным действием.
  • Оперативное. Осложненный баланопостит, протекающий на фоне дерматологических заболеваний, сопровождающий раковые и предраковые патологии, с рубцовым фимозом – показание к хирургическому лечению – циркумцизио (обрезанию). Если причина воспаления – фимоз с узким кольцом крайней плоти, возможно выполнение препуциопластики. При сопутствующей опухоли пениса объем операции зависит от типа новообразования и стадии.

Прогноз и профилактика

Прогноз при первичном неосложненном баланопостите благоприятный, при вторичном — зависит от сопутствующей патологии. Если консервативные мероприятия неэффективны, оперативное лечение всегда избавляет от неприятных симптомов. Профилактика подразумевает соблюдение правил интимной гигиены, отказ от случайного секса без презерватива, прохождение регулярного профилактического осмотра урологом. За гениталиями мальчиков нужен тщательный уход: памперсы следует своевременно менять, не допускать образования опрелостей, не пытаться грубо сдвинуть головку члена при физиологическом фимозе.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: