Аускультация сердца у взрослых и детей: точки выслушивания, нормы

Аускультация сердца у детей и взрослых

  • Какими методами должен владеть врач
  • Что может выявить врач на обычном приеме?
  • Особенности аускультативной техники
  • Стандартная техника аускультации сердца
  • Что дает звуковой анализ?
  • Как образуются тоны, трактовка отклонений от нормы
  • Почему в сердце шум?
  • Разновидности шумов и их значение в диагностике
  • Как прослушивают сердцебиения плода, особенности аускультации детей

Прошло два века с тех пор, как французский врач Рене Лаэнек создал первый прибор для прослушивания сердца пациента — стетоскоп. Через год аускультация сердца стала практиковаться лечащими врачами. Появились пособия по овладению методикой.

Современные доктора имеют достаточно серьезную диагностическую базу, основанную на точных и чувствительных аппаратах. Однако по-прежнему от начинающего врача требуется умение самостоятельно применить основные методы и поставить предварительный диагноз, руководствуясь собственными органами чувств.

Студенты медицинских вузов изучают способы подхода к пациенту, учатся расценивать отдельные симптомы и их значение в патологии. Этот курс называется пропедевтикой. Он представляет собой доклиническую возможность изучения минимального обследования человека и способов трактовки результатов.

Какими методами должен владеть врач

Узкая врачебная специализация не исключает общей подготовки врача-лечебника. В стандартный набор знаний и умений начинающего доктора обязательно входят:

  • личный осмотр пациента;
  • пальпация — прощупывание плотного органа, края для определения консистенции, размеров; пульса, области сердца — для выяснения ударной волны, силы сердечного толчка;
  • перкуссия — определение границ тупости по характеру звука, получаемого при постукивании по пальцу над органами, обладающими разной плотностью;
  • аускультация — выслушивание стандартных точек тела, расположенных над зонами, максимально приближенными к передвижению жидкости внутри полых органов, от скорости течения и препятствий зависит возникновение шума.

Рассмотрим возможные результаты применения методов пропедевтики в диагностике сердечной патологии.

Что может выявить врач на обычном приеме?

Внимание врача во время приема обращено на:

  • оттенок кожи, цвет губ пациента — бледность указывает на спазм периферических сосудов, синюшность губ, пальцев, ушей — на недостаточность кровообращения;
  • отечность — для отеков сердечного происхождения характерна плотная консистенция, локализация на нижней части туловища;
  • расширенные венозные сосуды на ногах и руках — свидетельствуют о варикозной болезни вен, застойной недостаточности;
  • пульсация шейных вен и сонных артерий — характерны для застоя в малом кругу, аортальных пороков;
  • у ребенка выступающая вперед часть грудины (сердечный горб) — встречается в случаях врожденного или приобретенного порока на фоне значительного увеличения полости желудочков.

Пальпация области сердца позволяет:

  • определить верхушечный толчок, смещение в пятом межреберье влево более 1 см от срединноключичной линии показывает расширение границы, увеличение левого желудочка;
  • положив руку на основание в области ключиц и 1 межреберья, можно почувствовать характерное дрожание типа «кошачьего мурлыканья» при сужении аорты, а на верхушке имеет значение разлитой куполообразный толчок.

Перкуссия устанавливает приблизительные границы сердечной тупости. По ней можно судить об увеличении желудочков, сосудистого пучка.

Особенности аускультативной техники

Аускультация сердца сначала проводилась стетоскопом. Это небольшая деревянная трубка с воронкообразными расширениями на концах. В дальнейшем был изобретен фонендоскоп с комбинированной мембранно-колоколообразной головкой для усиления низкочастотных и высокочастотных звуков.

Врачи вставляют его трубки в оба уха и стараются уловить малейшие звуковые отклонения. Обязательным условием аускультации является тишина, поскольку звуки со стороны мешают различить идущие от сердца.

Восприятие звукового сигнала нарушается по субъективным причинам:

  • при утомлении врача;
  • в пожилом возрасте.

Это является серьезным недостатком метода. Больного приходится выслушивать повторно, обследовать лежа, стоя, после приседаний. В настоящее время на смену фонендоскопам готовятся стетоскопы с функцией усиления звукового сигнала и фильтрацией шума. Подобная аускультация станет более объективной и надежной.

Однако это не снимает с врача ответственности за накопление опыта в распознавании сердечных тонов и шумов.

Стандартная техника аускультации сердца

Техника прослушивания сердца несложна, но требует соблюдения определенной последовательности. Врачи усваивают алгоритм действий со студенческих лет и выполняют его не задумываясь.

Проведение процедуры начинают с предложения пациенту снять верхнюю одежду. При обильной растительности на груди волоски смачивают водой или кремом. Точки выслушивания выбраны по минимальному расстоянию между исследуемой зоной и головкой фонендоскопа. Стандарт предусматривает 5 точек, как обязательный набор, но при патологии возможно использование и других.

Перед прослушиванием каждой точки врач «командует»: «Сделайте глубокий вдох, все выдохните и задержите дыхание!» На выдохе сокращается воздушная прослойка легочной ткани, а сердце «приближается» к грудной клетке. Следовательно, звучание будет более четким и сильным.

Такой же эффект ожидается от выслушивания в положении на левом боку. Для усиления интенсивности иногда предлагают натужиться или сделать несколько приседаний.

  • в области верхушечного толчка — исследуется митральный клапан и левое атриовентрикулярное отверстие;
  • справа от грудины во втором межреберье — устье аорты и работа аортального клапана;
  • слева от грудины во втором межреберье — прослушивают клапан легочной артерии;
  • над основанием мечевидного отростка в нижней части грудины — правое атриовентрикулярное отверстие и трехстворчатый клапан;
  • в третьем межреберьи по левой границе грудины — место прослушивания аортального клапана.

Дополнительные зоны аускультации находятся:

  • над всей грудиной;
  • слева в подмышечной впадине;
  • на спине в межлопаточном пространстве;
  • на шее в области сонных артерий.

Что дает звуковой анализ?

Диагностика требует выявления звуков, не соответствующих норме. Поэтому опытный врач должен уметь отличать «музыку» правильных сокращений сердца от патологических.

Мышечный и клапанный аппараты сердца находятся в постоянной напряженной работе. Перегоняя массу крови из камер в сосуды, они вызывают вибрацию близлежащих тканей и передают звуковые колебания на грудную клетку от 5 до 800 гц в секунду. Ухо человека способно воспринять звук в диапазоне от 16 до 20000 гц с наилучшей чувствительностью между 1000 и 4000 гц. Значит, для точной диагностики у человека недостаточно возможностей. Необходимы практика и внимание. Услышанные звуки нужно воспринимать как информацию. Получив ее, врач должен:

  • оценить происхождение по сравнению с нормой;
  • предположить причины нарушений;
  • провести характеристику.
Читайте также:
Месячные мажут, но не начинаются: причины коричневой мазни

Как образуются тоны, трактовка отклонений от нормы

Обязательно в каждой точке прослушивают два взаимосвязанные удара. Это тоны сердца. Они имеются у всех здоровых лиц. Реже удается выслушать третий и даже четвертый тон.

Первый тон называется систолическим, он складывается из нескольких компонентов:

  • работа предсердий;
  • мышечный — вызванный колебаниями напряженной мышцы желудочков;
  • клапанный — считается основным компонентом, образован колеблющимися створками атриовентрикулярных клапанов;
  • сосудистый — включает стенки аорты и легочной артерии и их клапанный аппарат.

По характеру звучания его можно расценить:

  • глухим — при гипертрофии левого желудочка, миокардите, кардиосклерозе, дистрофических изменениях;
  • тихим, «бархатным» — при инфаркте миокарда;
  • слабым, будто доносящимся издали — при экссудативном плеврите, эмфиземе легких, значительной толщине грудной стенки;
  • громким, хлопающим — при неврозе, тиреотоксикозе, стенозе левого предсердножелудочкового отверстия, малокровии, высокой лихорадке, экстрасистолии;
  • раздвоенным — при блокаде ножки пучка Гиса, тиреотоксикозе, аневризме в области верхушки сердца, дистрофии миокарда.

Второй тон образуется в начале диастолы, вызывается захлопыванием полулунных клапанов легочной артерии и аорты. У здорового человека он акцентирован на аорте. В случаях «легочного сердца» с гипертензией в малом круге — на легочной артерии.

При атеросклеротическом поражении аорты, расширении сосудов второй тон звенит и резонирует. Раздвоение отмечается при аневризме аорты и митральном стенозе.

Появление третьего тона создает слуховую картину «ритма галопа». Считается, что он образуется из-за быстрого снижения тонуса дряблых стенок желудочков в фазе диастолы. У детей и подростков прослушивается чаще, чем у взрослых, и указывает на функциональную неполноценность миокарда, поскольку патологии не выявляется.

Для лиц 30 лет и старше — является характерным признаком гипертонии, легочного сердца, миокардита, кардиосклероза, инфаркта миокарда и аневризмы аорты.

Почему в сердце шум?

Шумы в сердце можно сравнить со звуками течения жидкости по трубе. Завихрения зависят от шершавости стенок, скорости течения, встречающихся препятствий (участков сужения). Шум в сердце будет громче, если препятствие достаточно плотное и расположено близко к выходному отверстию.

Вихревые шумы имеют разные оттенки:

  • нежный,
  • слабый,
  • грубый,
  • свистящий,
  • шипящий,
  • воющий,
  • «писк комара».

Чем меньше вязкость крови, тем сильнее скорость ее движения и вызываемый шум. Структура клапанов (натянутые сухожильные нити, колебания створок) способна вызвать дополнительные вихревые потоки.

Разновидности шумов и их значение в диагностике

Все шумы в зависимости от фазы сердечного сокращения делят на:

  • систолические — выслушиваются при недостаточности трехстворчатого и двухстворчатого клапанов, стенозе устья легочной артерии и аорты;
  • диастолические — образуются при недостаточности клапанов главных сосудов, стенозе атриовентрикулярных отверстий.

Диагностическое значение имеет характер шума. Более «музыкальными» свойствами обладают шумы органического происхождения, связанные с пороками сердца. Так, выслушивание больного с септическим эндокардитом выявляет диастолический шум на аорте с завывающим или свистящим оттенком. Это свидетельствует о прободении с отрывом створки клапана.

Для врожденного порока незаращения боталлова протока типичен шум, похожий на «грохот поезда в туннеле».

Чтобы выявить место наибольшего звучания, одновременно проводится пальпация, пациента прослушивают в межлопаточной зоне, над сонными артериями.

Кардиопульмональные шумы встречаются редко за счет опорожнения во время систолы и уменьшения размера желудочков. При этом расширяется соседний участок легочной ткани и всасывает воздух из бронха. Шум прослушивается на высоте вдоха.

Шумы перикардиального происхождения у здорового человека не прослушиваются. Скрипучий звук сопровождает и систолу, и диастолу. Указывает на перераздражение увеличенного сердца и трение листков перикарда.

Как прослушивают сердцебиения плода, особенности аускультации детей

По сердцебиению плода акушер-гинеколог судит о нормальном протекании беременности или выявляет ее патологию. На начальных этапах сердцебиения определяются только при УЗИ диагностике. До восьмой недели частота сокращений должна составлять 110–140 в минуту. Со второго триместра увеличивается до 160.

Стетоскоп позволяет услышать не только тоны плода, но и звуки от движений, маточные шумы будущей мамы, выявить многоплодную беременность, различить положение плода в матке.

Место оптимального прослушивания определяется расположением плода:

  • если ребенок лежит головкой вниз, сердце прослушивается ниже пупка;
  • при тазовом предлежании ягодичками — сердцебиение регистрируется выше пупка женщины;
  • при разогнутом положении, когда грудная клетка прилежит к стенке матки — звучание более громкое, чем при касании согнутой спиной.

На сердечные тоны плода оказывают влияние:

  • благополучие течения и срок беременности;
  • тепло или холод;
  • заболевания материнского организма.

Прекращение сердцебиений указывает на серьезную патологию, смерть плода, нарушение развития.

Аускультация сердца у детей требует особых навыков. Врач, занимающийся лечением взрослых пациентов, при первом прослушивании ребенка приходит в ужас от яркой слуховой картины. Грудная стенка у малыша достаточно тонкая, поэтому все звуки проводятся максимально громко.

Алгоритм аускультации в педиатрической практике и техника не отличаются от терапии. Для оценки информации нужно знать особенности детского возраста:

  • в период новорожденности тоны могут быть глухими;
  • «эмбриокардия» — маятникообразный ритм первого и второго тона, нормальна для первых дней жизни, старше двух недель — расценивается как патология, встречается при дизентерии, воспалении легких, пороках развития;
  • с двух лет в норме прослушивается акцент и расщепление второго тона на легочной артерии;
  • шумы у новорожденных указывают на врожденные пороки;
  • с трех лет шум чаще всего связан с ревматическими атаками;
  • функциональные шумы в период полового развития связаны с тонусом сосудов, миокарда, створок и хорд клапанов.

Метод аускультации в руках опытного врача продолжает играть большую роль в диагностике. Подтвердить или опровергнуть свое мнение доктор может, направив пациента на фонокардиографию, допплеровское исследование. Важно получить наиболее достоверный результат и решить проблему лечения.

Аускультация сердца у взрослых и детей: точки выслушивания, нормы

В хирургической практике представляет большие трудности выявление аортального стеноза при одновременно существующем митральном стенозе. Определенную пользу в этом случае могли бы принести выслушивание систолического шума в югулярной точке и пальпаторное исследование здесь вихревой вибрации как признака интенсивных завихрений кровяного тока выше места сужения. Фонографически, как указывалось, выявляется наличие краткой паузы между систолическим аортальным шумом и II тоном.

Читайте также:
Можно ли промывать глаза мирамистином: применение при коньюктивите и др

Несколько слов об отличии систолического шума митральной недостаточности от такого же шума трикуспидальной недостаточности. Для последнего, по данным Я. В. Оберемченко и А. К. Мерзона (1964), характерно то, что он усиливается на вдохе в постинспирационном апноэ (симптом Caivallo) и в опыте Мюллера (блокированный глубокий вдох). Этот признак обнаруживается уже в ранней стадии трикуспидальной недостаточности, когда положительный венный пульс и симптом пульсации печени еще отсутствуют. Далее, в отличие от митрального систолический шум трикуспидальной недостаточности, как правило, не проводится в левую подмышечную область, более или менее резко «обрываясь» кнаружи от левой границы сердца (Г. Г. Гельштейн, Л. М. Фитилева). Наконец, такой шум, по нашим данным, обычно хорошо проводится и выслушивается над правой внутренней яремной веной.

Точки аускультации сердечных шумов

В диагностике заболеваний сердца имеет важное значение выбор точек аускультации для обнаружения и оценки тех или иных сердечных шумов. К настоящему времени известно 10 точек аускультации и 6 точек эндоаускультации сердца. Прежде всего, сердце выслушивается в четырех основных местах: у верхушки сердца — левый желудочек; во втором межреберье справа у грудины — аортальный клапанный аппарат; во втором межреберье слева у грудины — легочная артерия; на нижнем конце грудины — правый желудочек. Здесь аускультируются и тоны, и шумы сердца.

Кроме того, описан ряд дополнительных точек. В 1867 г. С, П. Боткин обратил внимание на точку у места прикрепления III левого ребра или в третьем межреберье у грудины, где лучше всего выслушивается шум нанальной недостаточности аортальных клапанов. Это пятая точка. В некоторых случаях аортальной недостаточности диастолический шум бывает хорошо слышен несколько кнаружи от точки Боткина, по левой парастернальной линии — в точке Эрба. Иногда место в третьем левом межреберье у грудины, обнимающее эти две точки, называют точкой Боткина—Эрба (А. Л. Мясников), которая почти соответствует проекции аортального клапанного аппарата на переднюю грудную стенку.

Шестая точка описана в 1868 г. немецким клиницистом Б. Наунином; она находится несколько выше точки Боткина — во втором межреберье слева у грудины (по верхнему краю III ребра). В точке Наунина в ряде случаев хорошо выслушивается систолический шум недостаточности митрального клапана, особенно в начале заболевания. Хорошая проводимость митрального систолического шума в эту точку объясняется тем, что он возникает под ней в левом предсердии.

Седьмая точка служит целям аускультации, трехстворчатого клапана в случае опущения сердца, его гипертрофии или дилатации правого желудочка. Она описана Ц. А. Левиной в 1949 г. и находится на мечевидном отростке или под ним.

Восьмая — мезокардиальная точка аускультации сердца располагается в четвертом (иногда в пятом — при значительном расширении сердца) межреберье по левой окологрудинной линии. Она приблизительно соответствует месту прикрепления передней сосочковой мышцы левого желудочка к его стенке и является местом хорошей слышимости внутрижелудочковых систолических хордальных шумов. Вибрация сухожильных нитей, особенно при резкой их деформации, хорошо передается в эту точку по сосочковой мышце. Проведение грубого систолического шума в мезокардиальную точку свидетельствует о значительной деформации клапанного аппарата (в частности — сухожильных нитей) и в большинстве случаев — о сужении клапанного отверстия. Точка описана нами (1955, 1959, 1960).

Девятая — югулярная — точка аускультации сердца находится на дне яремной ямки. Здесь хорошо выслушиваются самые слабые систолические шумы сужения аортального отверстия и деформации аортальных клапанов, которые еще не слышны во второй точке аускультации. Более громкие шумы здесь особенно хорошо определяются. Тут же можно отметить шумы при склеротическом поражении аорты и ее аневризме. При пальпации дуги аорты в этой точке шумы легко дифференцируются посредством погружения указательного пальца: при аортальном стенозе толчок стенки аорты меньше нормального, при склерозе и особенно аневризме он усилен. Вероятно, эта точка аускультации использовалась и ранее, но мы специально заострили на ней внимание в 1960 г.

Десятая — нулевая—точка аускультации и фонографии сердца, как ее называют в Институте грудной хирургии, находится в пятом левом межреберье по передней подмышечной линии. В отличие от фонограмм, записанных в первой точке (с области верхушки сердца), фонограммы, снятые в этом месте, более нетко и типично отображают звуковую картину стеноза левого венозного отверстия (Г. Г, Гельштейп и Л. М. Фитилева, 1959).

Часть хирургов пользуется для фонографии, главным образом, другой нумерацией точек аускультации. Первая точка совпадает с вышеуказанной, второй — они используют мезокардиальную, третьей — точку на конце грудины и слева от нее, четвертой — второе межреберье справа, пятой — то же слева (Л. М. Фитилева). Конечно, нумерация — вопрос не принципиальный. Но нам кажется, что исторически сложившуюся нумерацию следовало бы сохранить.

Видео методики аускультации сердца

– Вернуться в оглавление раздела “Кардиология”

Аускультация сердца

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Аускультация относится к числу наиболее важных методов исследования сердца. Лучше всего пользоваться стетоскопом, который должен иметь мембрану для наилучшего восприятия звуков высокой частоты (фонендоскоп). При этом мембрана прикладывается к грудной клетке достаточно плотно. Информативность аускультации наиболее высока при выявлении пороков сердца. При этом окончательный диагноз нередко ставят на основании выслушивания сердца. Для овладения этим методом требуется повседневная практика, в процессе которой необходимо первоначально научиться правильно воспринимать нормальную аускультативную картину сердца.

Читайте также:
Гиалуроновая кислота и коллаген: в чем разница, как эти вещества влияют на организм и здоровье кожи лица

Раструб фонендоскопа достаточно плотно прикладывают к поверхности грудной клетки в зоне проекции сердца. У некоторых больных выслушиванию мешает избыточный рост волос, которые иногда в связи с этим приходится сбривать или смачивать мыльным раствором. Аускультацию следует проводить прежде всего в положении больного лежа на спине, в некоторых случаях (см. далее) дополняя выслушиванием в положении на левом боку, на животе, стоя или сидя, при задержке дыхания на вдохе или выдохе, после физической нагрузки.

Все эти приемы позволяют обнаружить ряд симптомов, которые имеют важное диагностическое значение и нередко определяют тактику ведения больного.

Тоны сердца

У здоровых людей над всей областью сердца выслушиваются два тона:

  1. I тон, который возникает в начале систолы желудочков и именуется систолическим, и
  2. II тон, возникающий в начале диастолы и именуемый диастолическим.

Происхождение тонов сердца связывают прежде всего с колебаниями, возникающими в его клапанах в процессе сокращений миокарда.

I тон возникает в начале систолы желудочков уже в то время, когда створки атриовентрикулярного левого (митрального) и правого (трехстворчатого) клапанов захлопнулись, т. е. в период изометрического сокращения желудочков. Наибольшее значение в его возникновении придают напряжению левого и правого атриовентрикулярных клапанов, состоящих из эластической ткани. Помимо этого, в образовании I тона играют роль колебательные движения самого миокарда обоих желудочков в процессе их систолического напряжения. Другие компоненты I тона имеют меньшее значение: сосудистый связан с колебаниями начальных отрезков аорты и легочного ствола при растяжении их кровью, предсердный связан с их сокращением.

II тон возникает в начале диастолы в результате захлопывания створок клапанов аорты и легочной артерии.

В обычных условиях сравнительно легко отличить I тон от II тона, так как между ними определяется сравнительно короткая систолическая пауза. Между I и II тоном в период диастолы пауза будет значительно больше. При учащении ритма могут быть трудности в идентификации тонов. При этом следует иметь в виду, что I тон соответствует толчку сердца или легко определяемой пульсации сонной артерии.

Точки аускультации сердца

Возникновение тонов, а также других звуков в сердце, как уже упоминалось, связано прежде всего с колебаниями клапанов сердца, которые расположены между предсердиями и желудочками и между желудочками и крупными сосудами. Каждому клапанному отверстию соответствует определенная точка для выслушивания. Эти точки не совсем совпадают с местами проекции клапанов на переднюю грудную стенку. Звуки, возникающие в клапанных отверстиях, проводятся по току крови.

Установлены следующие точки наилучшего выслушивания клапанов сердца:

  1. митральный клапан – верхушка сердца;
  2. трехстворчатый клапан – нижняя часть тела грудины;
  3. клапан аорты – второе межреберье справа у края грудины;
  4. клапан легочной артерии – второе межреберье слева у края грудины;
  5. так называемая V точка – третье межреберье слева у грудины; аускультация этой области позволяет более отчетливо выслушать диастолический шум, появляющийся при недостаточности клапана аорты.

II тон и его компоненты, связанные с захлопыванием полулунных заслонок клапанов аорты и легочной артерии, всегда лучше слышны и оцениваются по аускультативной картине во втором межреберье слева или справа у края грудины. I тон, связанный прежде всего с напряжением створок митрального клапана, оценивается при аускультации на верхушке сердца, а также у нижнего края грудины. Таким образом, об усилении или ослаблении II тона мы говорим при выслушивании на основании сердца (второе межреберье), а об усилении или ослаблении I тона – при выслушивании на верхушке. Если II тон состоит из двух компонентов при выслушивании на основании сердца, можно говорить о его раздвоении. Если же мы выслушиваем дополнительный компонент вслед за II тоном на верхушке, мы должны говорить не о расщеплении или раздвоении II тона, а о появлении дополнительного тона, следующего вслед за II тоном и связанного, очевидно, с колебаниями клапана.

Громкость тонов сердца может меняться прежде всего под влиянием внесердечных факторов. Они могут хуже выслушиваться при увеличении толщины грудной клетки, в частности за счет большей мышечной массы, при скоплении жидкости в полости перикарда. Наоборот, при более тонкой грудной клетке у худощавых лиц и особенно при более частом ритме (более быстрое движение клапанов) тоны сердца могут быть более громкими.

У детей и астеников иногда удается выслушать III и IV тоны.

III тон выслушивается вскоре (через 0,15 с) после II тона. Он обусловлен колебаниями мышцы желудочков при быстром пассивном их наполнении кровью (из предсердий) в начале диастолы.

IV тон возникает перед I тоном в конце диастолы желудочков и связан с их быстрым наполнением за счет сокращений предсердий.

Патологические изменения тонов сердца

Ослабление обоих тонов может наблюдаться при выраженном диффузном поражении миокарда желудочков и снижении их сократительной способности.

Ослабление I тона у верхушки сердца наблюдается также при поражении клапанов сердца прежде всего митрального, а также трехстворчатого, что приводит к отсутствию так называемого периода замкнутых клапанов и уменьшению клапанного компонента I тона. I тон ослабевает также при выраженной сердечной недостаточности за счет снижения своего мышечного компонента.

Усиление I тона может наблюдаться при уменьшении наполнения желудочков к началу систолы за счет его мышечного компонента, при котором I тон часто определяют как «хлопающий».

Значительные колебания интенсивности I тона наблюдаются при мерцательной аритмии в связи с различиями в диастолических паузах, следовательно, в наполнении левого желудочка.

Ослабление II тона возникает при низком давлении в крупных сосудах, уменьшении их кровенаполнения. Ослабление II тона может возникнуть при поражении клапанов аорты и легочной артерии, что приводит к нарушению их захлопывания.

II тон усиливается при повышении давления в крупных сосудах – аорте или легочной артерии; при этом говорят об акценте II тона соответственно на том или другом сосуде. В этом случае II тон, например, справа от грудины выслушивается как существенно более интенсивный, чем слева, и наоборот. Акцент II тона объясняется более быстрым захлопыванием соответствующих клапанов и более громким звуком, который воспринимается при аускультации. Акцент II тона на аорте определяется при артериальной гипертензии, а также при выраженных склеротических изменениях аорты с понижением эластичности ее стенок. Акцент II тона на легочной артерии определяется при повышении давления в ней у больных с митральными пороками и легочным сердцем.

Читайте также:
Маска для волос с чесноком от выпадения: эффективность, правила использования, рецепты

О раздвоении тонов говорится в том случае, когда их основные компоненты улавливаются раздельно. Обычно констатируют раздвоение II тона. Оно может быть связано с неодновременным захлопыванием клапанов аорты и легочной артерии, что связано с различной продолжительностью сокращения левого и правого желудочков в связи с изменениями соответственно в большом и малом круге кровообращения. При повышении давления, например в легочной артерии, второй компонент II тона связан с более поздним захлопыванием клапана легочной артерии. Кроме того, раздвоение второго тона связано с повышением кровенаполнения в малом или большом круге кровообращения.

Небольшое раздвоение II тона, как всегда, выслушиваемое на основании сердца, т. е. во втором межреберье, может возникать и в физиологических условиях. При глубоком вдохе в связи с увеличением притока крови к правому сердцу продолжительность систолы правого желудочка может быть несколько больше, чем левого, в связи с чем на легочной артерии выслушивается расщепление II тона, причем второй компонент его связан с захлопыванием клапана легочной артерии. Это физиологическое расщепление II тона лучше слышно у молодых лиц.

Позднее захлопывание клапана легочной артерии по сравнению с аортальным клапаном обнаруживают при расширении правого желудочка, например при стенозе отверстия легочной артерии или при нарушении проведения возбуждения по правой ножке предсердно-желудочкового пучка (пучок Гиса), что также ведет к позднему захлопыванию створок этого клапана.

При дефекте предсердной перегородки повышение объема крови в правом предсердии, а затем и в правом желудочке приводит к широкому расщеплению II тона, но поскольку правое и левое предсердие при таком дефекте находятся в постоянном сообщении, объем крови левого и правого желудочка колеблется в связи с этим в одном направлении и совпадает с дыхательным циклом. Это приводит к фиксированному расщеплению II тона на легочной артерии, что патогномонично для дефекта предсердной перегородки.

При легочной гипертензии у больных с хроническими заболеваниями легких расщепление II тона носит менее выраженный и отчетливый характер, поскольку правый желудочек (хотя и работает против повышенного давления в легких) обычно гипертрофирован, в связи с чем его систола не удлиняется.

Добавочные тоны сердца возникают по многим причинам. Открытие митрального клапана обычно происходит беззвучно в начале диастолы. При склерозировании створок митрального клапана у больных с митральным стенозом их раскрытие в начале диастолы ограничено, поэтому поток крови вызывает колебания этих створок, воспринимаемых как добавочный тон. Этот тон выслушивается вскоре после II тона, но только на верхушке сердца, что говорит о его связи именно с колебаниями митрального клапана. Аналогичный тон открытия трехстворчатого клапана выслушивается у нижней части грудины, однако довольно редко.

Систолические тоны изгнания выслушиваются вскоре после I тона сердца, они возникают в связи с колебаниями аортального или клапана легочной артерии, поэтому лучше слышны во втором межреберье слева или справа у края грудины. Их появление связывают также с появлением колебаний стенок крупных сосудов, особенно при их расширении. Аортальный тон изгнания лучше всего слышен в точке аорты. Он чаще всего сочетается с врожденным аортальным стенозом. Раздвоение I тона может наблюдаться при нарушении внутрижелудочковой проводимости по ножкам предсердно-желудочкового пучка, что приводит к задержке систолы одного из желудочков.

Пересадка аортального или митрального клапанов производится сейчас достаточно часто. Используют искусственный шаровой клапан или биологический протез. Механические клапаны вызывают образование двух тонов в каждом сердечном цикле, тон открытия и тон закрытия. При митральном протезе громкий тон закрытия слышен после I тона сердца. Тон открытия следует за II тоном, как и при митральном стенозе.

Ритм галопа – трехчленный ритм сердца, который выслушивается на фоне тахикардии, т. е. учащенного ритма, и указывает на тяжелое поражение миокарда желудочков. Добавочный тон при ритме галопа может выслушиваться в конце диастолы (перед I тоном) – пресистолический ритм галопа и в начале диастолы (после II тона) – протодиастолический ритм галопа. Ритм галопа определяется или на верхушке сердца, или третьем – четвертом межреберье слева у грудины.

Происхождение этих добавочных тонов связывают с быстрым заполнением желудочков в начале диастолы (добавочный III тон) и в период систолы предсердий (добавочный IV тон) в условиях резко измененных свойств миокарда с нарушением его растяжимости. При их возникновении на фоне тахикардии слышны звуки, ритм которых напоминает галоп бегущей лошади. При этом часто эти III и IV тоны сердца слышны почти одновременно, вызывая образование трехчленного ритма. В отличие от нормальных III и IV тонов сердца, которые встречаются у молодых лиц при обычном ритме сердца, ритм галопа возникает при тяжелом поражении миокарда с дилатацией левого желудочка и явлениями сердечной недостаточности.

Добавочный тон, предшествующий первому тону на фоне относительно редкого ритма сердца, может выслушиваться иногда у пожилых людей с мало измененным сердцем. III и IV тоны, в том числе соответствующие ритму галопа, лучше слышны в положении больного на левом боку.

Места выслушивания тонов сердца

I тон выслушивается в области верхушки сердца и в области мечевидного отростка грудины, поскольку там проецируются клапаны, непосредственно участвующие в его образовании. Кроме того, выслушивание этого тона совпадает с верхушечным толчком. Он низкий, продолжительный. II тон выслушивается во втором межреберье, справа и слева от грудины, поскольку там проецируются клапаны аорты и легочного ствола, образующие клапанный компонент II тона. II тон более высокий и чуть более продолжительный по сравнению с I тоном. Для лучшего выслушивания тонов больного можно попросить его поприседать. Выслушивать тоны можно при положении больного стоя или лежа (например, в положении лежа на левом боку лучше всего выслушивается митральный клапан). Задержка дыхания помогает отличить дыхательные от сердечных, что также облегчает диагностику.

Читайте также:
Как происходит биопсия шейки матки при эрозии: подготовка, ход операции, реабилитационный период

Аускультацию сердца желательно проводить специализированным кардиологическим высокочувствительным фонендоскопом.

23. Аускультация сердца: точки выслушивания, соотношение тонов в них, акцент II тона на основании сердца. Точки выслушивания шумов.

Лучше всего шумы выслушиваются над точками аускультации соответствующих клапанов.

Шумы, возникающие при клапанных пороках, могут проводиться достаточно далеко от точек их выслушивания, либо по току крови, либо по гипертрофированной уплотненной мышце сердца.

Так, при стенозе устья аорты систолический шум распространяется далеко по току крови на периферию и хорошо выслушивается над сонными, подключными артериями и над позвоночником.

При недостаточности аортальных клапанов диастолический шум проводится обратным током крови в точку Боткина-Эрба (слева от грудины в месте прикрепления III-IV ребер вIVмежреберьи).

При недостаточности митрального клапана систолический шум вначале проводится вверх по направлению левого предсердия. Затем при значительной гипертрофии левого желудочка шум проводится и в левую подмышечную область.

1-я – точка верхушечного толчка (точка выслушивания митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия).

2-я – точка во II межреберье непосредственно у правого края грудины (точка выслушивания клапанов аорты и устья аорты).

3-я – точка во II межреберье непосредственно у левого края грудины (точка выслушивания клапанов легочной артерии).

4-я – нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка и места прикрепления V ребра к правому краю грудины (точка выслушивания трехстворчатого клапана и правого атриовентрикулярного отверстия).

5-я – на уровне III межреберья у левого края грудины (дополнительная точка выслушивания аортальных клапанов).

Последовательность выслушивания сердца производится в вышеназванном порядке.

Аускультация сердца в 1-й точке: исследующий пальпаторно определяет локализацию верхушечного толчка и ставит фонендоскоп на зону толчка. В случаях, когда верхушечный толчок не пальпируется, левая граница относительной тупости сердца определяется перкуторно, после чего фонендоскоп устанавливается на определенную границу. Исследуемому дается команда: “сделайте вдох-выдох и задержите дыхание”. Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Первым называют тот тон, который следует после продолжительной паузы, второй тон – после короткой паузы. Кроме того, первый тон совпадает с верхушечным толчком или пульсовым толчком сонной артерии. Это проверяется пальпацией правой сонной артерии кончиками II-IV пальцев левой кисти, установив их под углом нижней челюсти у внутреннего края m. stemocleidomastoideus.

У здорового человека соотношение первого и второго тонов по громкости в этой точке таково, что первый тон громче второго, но не более, чем в 2 раза. Если звучность первого тона более, чем в 2 раза превышает громкость второго тона, то констатируется усиление первого тона (хлопающий первый тон) в этой точке. Если соотношение первого тона и второго тона таково, что громкость первого тона равна или слабее звучания второго тона, то констатируется ослабление первого тона в этой точке.

В ряде случаев на верхушке выслушивается ритм, состоящий из 3-х тонов. Третий тон здорового сердца часто выслушивается у детей, с возрастом он исчезает. Примерно у 3% здоровых людей в возрасте от 20 до 30 лет еще можно выслушать третий тон, в старшем возрасте он выслушивается очень редко. У взрослых людей в клинике чаще приходится иметь дело с раздвоением тона или дополнительными тонами, образующими трехчленный ритм сердца (ритм перепела, ритм галопа, раздвоение первого тона).

Ритм перепела (“спать пора”) обусловлен появлением дополнительного тона в диастолу (тон открытия митрального клапана) и сочетается, обычно, с хлопающим первым тоном. При ритме галопа первый тон ослаблен, если галопный тон предшествует первому тону, констатируется пресистолический галоп, если галопный тон следует за вторым тоном, констатируется диастолический галоп. При тахикардии тоны, образующие пресистолический и диастолический галопы, могут сливаться, давая единый дополнительный звук в середине диастолы, такой галоп носит название суммированного. При раздвоении первого тона оба систолических тона по громкости равны или близки друг к другу.

Аускультация сердца во 2-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит точку (во II межреберье у правого края грудины) и ставит фонендоскоп на грудную стенку в этой зоне. Исследуемому дается команда: “сделайте вдох-выдох и задержите дыхание”. Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. Опознание первого и второго тонов производится по описанной выше методике. У здорового человека в этой точке второй тон громче первого. Если соотношение первого и второго тонов таково, что громкость второго тона равна или слабее звучания первого тона, то кон­статируется ослабление второго тона в этой точке. В случае, когда вместо второго тона прослушивается два тона нечетко, констатируется расщепление второго тона в этой точке, а если четко – то раздвоение второго тона.

Аускультация в 3-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит точку (во II межреберье у левого края грудины) и ставит фонендоскоп на грудную стенку в этой зоне. Исследуемому дается команда: “сделайте вдох-выдох и задержите дыхание”. Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. Опознание первого и второго тонов производится по описан­ной выше методике. У здорового человека в этой точке второй тон громче первого. При патологии изменения соотношения тонов и мелодии тонов могут быть такими же, как и во второй точке аускультации.

После окончания выслушивания сердца в 3-й точке производится по­вторное прослушивание сердца во 2-й и 3-й точках с целью сравнения громкости второго тона в этих двух точках. У здоровых людей громкость второго тона в этих точках одинакова. В случае преобладания громкости второго тона в одной из этих точек (при условии, что в каждой точке вто­рой тон громче первого, т. е. нет его ослабления), констатируется акцент второго тона соответственно над аортой или легочной артерией.

Читайте также:
Билиарный рефлюкс гастрит: симптомы, лечение и профилактика

Аускультация сердца в 4-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит основание мечевидного отростка и ставит фонендоскоп над правым краем нижней трети грудины. Исследуемому дается команда: “сделайте вдох-выдох и задержите дыхание”. Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. У здорового человека в этой точке первый тон громче второго. При патологии изменения соотношения тонов и мелодии тонов могут быть такими же, как и в первой точке аускультации.

Аускультация сердца в 5-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит точку (в III межреберье у левого края грудины) и ставит фонендоскоп на грудную стенку в этой зоне. Исследуемому дается команда: “сделайте вдох-выдох и задержите дыхание”. Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. Громкость обоих тонов в этой точке у здорового человека примерно одинаковая. Изменение соотношения звучности первого и второго тонов при аускультации в 5-й точке самостоятельного диагностического значения не имеет.

Если кроме тонов между ними прослушивается продленный звук, то это – шум. В случае, когда шум выслушивается в интервале между первым и вторым тонами, он называется систолическим; если шум определяется между вторым и первым тоном, то он называется диастолическим.

При выявлении шума над сердцем следует определить следующие его характеристики: 1) в какую фазу сердечной деятельности он выслушивается (систолу или диастолу); 2) локализация шума (точка наилучшего Выслушивания); 3) проведение (зона выслушивания вне точек аускультации); 4) в каком положении больного шум лучше выслушивается (вертикальном, горизонтальном, лежа на левом боку); 5) громкий или тихий; 6) тембр (музыкальный оттенок); 7) как он изменяется в динамике (нарастающий, убывающий, нарастающе-убывающий, убывающе-нарастающий, монотонный); 8) продолжительность (в течение всей фазы сердечной деятельности или ее части). Если выслушивается 2 или более разновидности шумов (по фазам сердечной деятельности или по тембру), необходимо выяснить все характеристики каждого из них в отдельности.

ИЗМЕНЕНИЯ II ТОНА.

Важно уметь распознавать так называемый акцент II тона.Акцентом II тонаназывается его усиление (при аускультации основания сердца). Акцент определяется путемсравнения громкости II тона на аорте и легочной артерии, т.е. надо сравнить 2 точки – 2-ю и 3-ю. Значительный акцент можно определить и без сравнения. АкцентIIтона зависит от более энергичного захлопывания клапанов либо аорты, либо лёгочной артерии, что связано с повышением давления, соответственно, или в большом, или в малом кругу кровообращения.

Аритмия сердца у детей

Содержание статьи

  • Виды аритмии у детей
  • Симптомы сердечной аритмии
  • Причины
  • Чем опасно заболевание
  • Диагностика
  • Лечение аритмии у ребенка

Аритмия – одна из самых часто диагностируемых патологий сердечно-сосудистой системы у детей. По частоте выявления заболевание занимает третье место, уступая только порокам сердца и артериальной гипертонии. Источник:
Павлова Н.П., Максимцева Е.А., Артемова Н.М. Аритмии у детей Кардиоваскулярная терапия и профилактика №18, 2019, стр. 118-119 При этом аритмия сердца может возникать у ребенка в любое время: до года, в 5, 7, 10, 12 лет и в подростковом возрасте.

Патологическое состояние сопровождается нарушением работы сердечной мышцы. При этом происходит сбой частоты, регулярности и последовательности ее сокращений. То есть, ритм отклоняется от нормы.

Виды аритмии у детей

С учетом особенностей отклонений сердечного ритма, детскую аритмию распределяют на четыре ключевых вида:

  • Тахикардия. Сопровождается учащением ритма. Частота сердечных сокращений в норме увеличивается при физической активности, повышенной температуре, стрессах. Но если такое состояние не зависит от внешних факторов, это считается патологией. Тахикардия свидетельствует о сбоях в работе сердечной мышцы и приводит к ее быстрому износу.
  • Брадикардия. Характеризуется слишком медленным ритмом. Частота сокращений уменьшается до 30-50 ударов в минуту. Патологическая брадикардия может не нарушать кровообращение и не вызывать симптомов. Но если ритм падает ниже 40 ударов в минуту, у малыша появляются обмороки, появляется хроническая слабость и головокружения.
  • Экстрасистолия. Отличается наличием сокращений вне ритма. Возникает, когда между нормальными сокращениями сердца появляется внеочередной импульс – экстрасистола. Экстрасистолы могут быть множественными или единичными, появляться согласно определенному ритму или беспорядочно. Редкие единичные экстрасистолы не опасны и не требуют лечения. Однако при частых групповых внеочередных импульсах необходима диагностика и лечение патологии.
  • Мерцание предсердий. Беспорядочное быстрое сокращение разных участков предсердий, которое вызывает ускорение пульса. Такой вид аритмии в детском возрасте встречается чаще всего. Патология достаточно опасна и при отсутствии лечения вызывает сердечную недостаточность.

Симптомы сердечной аритмии у ребенка

Симптоматика сбоев сердечного ритма обладает разной спецификой и отличается у детей разных возрастных групп.

Аритмия у новорожденного ребенка может проявляться через:

  • бледность, синюшность кожи;
  • беспокойство грудничка без видимых причин;
  • отказ от приема пищи, сосания груди или бутылочки;
  • одышку;
  • незначительную прибавку в весе или ее отсутствие;
  • проблемы со сном, плач.

Аритмия у ребенка от 6 лет и старше очень часто не имеет симптомов. В таких случаях патологию обнаруживают при плановом медицинском осмотре. Лишь иногда у детей проявляются характерные симптомы заболевания:

  • чрезмерная утомляемость;
  • плохая реакция организма на физические нагрузки;
  • беспричинные обмороки, головокружения;
  • бледный кожный покров;
  • апатия либо повышенная возбудимость;
  • плохой аппетит;
  • болевые ощущения в области сердца.

Причины аритмии у детей

Детская нервная, вегетативная и иммунная системы еще не вошли в устойчивую стадию зрелости. Прежде чем синусовый узел, который отвечает за нормальный ритм, начнет генерировать правильные электрические импульсы для ритмичного сокращения сердечных камер, должны пройти годы. Только у подростков сердце начинает биться в таком ритме, как у взрослых – 60-80 ударов в минуту.

Самыми распространенными причинами аритмии сердца у детей являются:

  • пороки и аномалии сердца (врожденные или приобретенные);
  • воспалительные кардиопатологии (миокардит, эндокардит и др.);
  • тяжелое течение инфекционных или вирусных заболеваний и их осложнения (ангина, гепатит, дифтерия, интоксикация, пневмония, брюшной тиф);
  • артериальная гипертензия;
  • сбои нервной регуляции ритма (вегетососудистая дистония);
  • пролапс митрального клапана;
  • патологии центральной нервной системы;
  • злокачественные заболевания головного мозга;
  • гиперфункция щитовидки;
  • анемия;
  • наследственные болезни;
  • сложное течение родов, недоношенность;
  • быстрое развитие организма ребенка, при котором сердечно-сосудистая система не успевает за ростом костных и мышечных структур Источник:
    Скударнов Е.В., Баранова Н.В., Антропов Д.А., Дорохов Н.А. Структура и этиологические факторы аритмий сердца у новорожденных детей Российский вестник перинатологии и педиатрии №3, 2016, стр. 183 .
Читайте также:
Калорийность баклажанов: химический состав, БЖУ овоща, сколько калорий содержится в 100 граммах тушеных и запеченных баклажанах

Чем опасно заболевание

В большинстве случаев аритмия сердца у ребенка обладает благоприятным прогнозом и протекает доброкачественно. Однако при любой форме болезни крайне важно следить за состоянием здоровья малыша, регулярно проводить профилактическое обследование и по решению врача проходить лечение.

При отсутствии грамотной и своевременной терапии патология в будущем может вызывать серьезные осложнения. Длительное течение заболевания пагубно сказывается на работе сердца и приводит к опасным последствиям.

Аритмия может стать причиной сердечной недостаточности и кардиомиопатии, которые несут опасность ранней инвалидизации и даже летального исхода. Повышает риск развития артериальной гипотонии, ишемии миокарда. Длительный приступ тахикардии может спровоцировать кардиогенный шок или острую сердечную недостаточность с отеком легких.

Кроме того, длительное хроническое течение патологии существенно ухудшает самочувствие ребенка. Качество жизни постепенно снижается, а постоянная усталость и апатия с годами только усиливаются Источник:
Дубовая А.В. Современные подходы к оценке качества жизни детей с аритмиями Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2016; 61:5, стр. 75-81 .

Диагностика

Врачи выделяют несколько острых временных промежутков, когда особо обостряется возможность развития патологии. Зачастую аритмия у ребенка развивается в младенчестве, в 4-5 лет, в 7-8 лет, в 11-12 лет и в подростковом периоде. В эти возрастные интервалы происходят скачки роста. Поэтому проведение профилактической диагностики и кардиологического обследования в это время имеет особое значение, даже если симптомы болезни никак себя не проявляют.

Выявить отклонение и установить диагноз может только детский кардиолог или аритмолог. Изначально следует пройти консультацию у профильного специалиста, который:

  • изучит историю болезни маленького пациента;
  • проведет полный осмотр, сделает пальпацию, перкуссию и аускультацию;
  • назначит необходимую лабораторную и инструментальную диагностику.

Чтобы выявить заболевание и зафиксировать диагноз, доктор назначает:

  • Электрокардиографию (ЭКГ) – метод исследования сердца, который позволяет зарегистрировать электрическую сердечную деятельность.С его помощью врач выявляет отклонения ритма, определяет частоту сокращения мышцы.
  • Суточное мониторирование ЭКГ – изучение сердечной деятельности, которое проходит на протяжении суток. В сравнении с ЭКГ этот метод более точный. Позволяет зарегистрировать динамику ритма во время разных периодов жизнедеятельности ребенка: активности и сна.
  • Нагрузочные тесты – анализ активности сердца при разных по интенсивности физических нагрузках. Назначаются при подозрении аритмии сердца у ребенка в 3 года и старше.

Результаты диагностики позволяют кардиологу установить заболевание. Дополнительно врач может назначать процедуры, которые помогут выявить причины развития патологии:

  • Эхокардиография (ЭхоКГ) – изучение сердца с помощью ультразвука. С ее помощью можно обнаружить органические предпосылки развития аритмии: пороки, новообразования и др.
  • Электроэнцефалография (ЭЭГ) – изучение электрической активности мозга. Назначается, если есть подозрение на связь патологии с отклонениями в работе головного мозга.
  • Рентгенография– исследование с помощью рентгеновских лучей. Позволяет обнаружить предпосылки аритмии, которые с работой сердца напрямую не связаны: болезни крупных сосудов, патологии позвоночника и др.

Лечение аритмии сердца у детей

После завершения обследования врач изучает результаты диагностических процедур и устанавливает диагноз. Только после этого специалист разрабатывает индивидуальный план терапии с учетом типа и степени развития болезни, ее продолжительности, наличия или отсутствия сопутствующих патологий, причины развития аритмии, возраста и общего самочувствия пациента, а также многих других факторов.

Комплексное лечение аритмии у детей предусматривает прием препаратов разного спектра действия: сосудистых, нейрометаболических, антиаритмических. Применяются также антиоксиданты и стабилизаторы клеточных мембран. Вид медикаментов, дозировку и продолжительность приема врач определяет индивидуально.

Помимо лекарственной терапии, назначаются также профилактические меры. Родители получают рекомендации, которые помогут ускорить выздоровление и стабилизацию сердечно-сосудистой системы ребенка:

  • уменьшение стрессов, эмоциональных перепадов;
  • здоровый сон и дневной отдых;
  • правильная диета, которая исключает прием жирной пищи;
  • нормализация и поддержка здоровой массы тела;
  • мониторинг уровня холестерина и глюкозы в крови;
  • регулярное проведение профилактического обследования Источник:
    Балыкова Л.А., Назарова И.С., Тишина А.Н. Лечение аритмий сердца у детей Практическая медицина №5 (53), сентябрь 2011, стр. 30-37. .

Лечение детской аритмии в «СМ-Клиника»

В наших медицинских центрах проводят комплексную диагностику и терапии сердечно-сосудистых патологий у маленьких пациентов. Обращаясь к «СМ-Клиника», вы можете быть уверены в том, что:

  • лечить ребенка будут квалифицированные кардиологи;
  • при необходимости к терапевтическому процессу привлекут смежных специалистов, которые обеспечат комплексный подход;
  • малыш пройдет обследование в современном диагностическом центре с прогрессивным оборудованием, которое выдает высокоточные результаты и исключает возможность получения ошибочных данных;
  • консультации и другие процедуры пройдут в четко назначенное время, без очередей и томительного ожидания.

Записывайтесь на консультацию по телефону или заполняйте форму обратной связи, и мы свяжемся с вами для подтверждения записи.

Источники:

  1. Балыкова Л.А., Назарова И.С., Тишина А.Н. Лечение аритмий сердца у детей. Практическая медицина №5 (53), сентябрь 2011, стр. 30-37.
  2. Павлова Н.П., Максимцева Е.А., Артемова Н.М. Аритмии у детей. Кардиоваскулярная терапия и профилактика №18, 2019, стр. 118-119
  3. Дубовая А.В. Современные подходы к оценке качества жизни детей с аритмиями. Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2016; 61:5, стр. 75-81
  4. Скударнов Е.В., Баранова Н.В., Антропов Д.А., Дорохов Н.А. Структура и этиологические факторы аритмий сердца у новорожденных детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии №3, 2016, стр. 183

Аускультация сердца

Работа сердца сопровождается звуковыми явлениями, анализ и диагностическая оценка которых имеет существенное значение в распознавании заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Аускультация сердца — общедоступный метод косвенной клинической оценки внутрисердечной гемодинамики посредством выслушивания звуковых явлений, возникающих при работе сердца.

Читайте также:
Как восстановить печень в домашних условиях быстро и эффективно

Аускультация сердца позволяет выявить и диагностически оценить три компонента звуковой картины:

  • 1) тоны;
  • 2) ритм деятельности сердца;
  • 3) шумы сердца.

Аускультация осуществляется по определенным правилам с учетом топографических особенностей клапанного аппарата (рис. 10.10) и направления тока крови.

Рис. 10.10. Классические точки аускультации и истинная проекция клапанов сердца на грудную клетку:

Области аускультации: А — II межреберье справа от грудины — аорта;

П — II межреберье слева от грудины — легочная артерия; М — V межреберье

слева кнутри от среднеключичной линии (верхушка сердца) — митральный клапан; Т — У основания мечевидного отростка — трикуспидальный клапан. Проекция клапанов: АК — аортального; ПК — пульмонального;

МК — митрального; ТК — трикуспидального

Порядок аускультации сердца:

  • 1) митральный клапан — V межреберье слева несколько кнутри от среднеключичной линии (верхушка сердца);
  • 2) аорта — II межреберье справа от грудины;
  • 3) легочная артерия — II—III межреберья слева от грудины;
  • 4) трикуспидальный клапан — у основания мечевидного отростка, а также в IV—V межреберьях справа от края грудины;
  • 5) аортальный клапан — место прикрепления IV ребра к грудине слева (точка Боткина — Эрба);
  • 6) состояние сердечной перегородки — грудина на уровне IV межреберья.

Аускультация сердца производится обычно в вертикальном и горизонтальном положении обследуемого, при спокойном дыхании, а также фазах глубокого вдоха и выдоха с кратковременной задержкой дыхания. В ряде случаев необходимо применять специальные приемы: в положении пациента лежа на левом боку или правом боку, при глубоком вдохе с натуживанием (проба Вальсальвы), после физической нагрузки (10— 15 приседаний).

Дополнительно необходимо прослушать сонные и подключичные артерии, яремные вены, левую подмышечную область и на уровне нижнего угла левой лопатки (хорошо выслушивается шум митральной недостаточности), межлопаточное пространство (выслушиваются шумы при коарктации и аневризме нисходящего отдела грудной аорты), брюшную аорту.

Тоны сердца. Движение крови из предсердий в желудочки и оттуда в магистральные сосуды с периодическим открыванием и захлопыванием клапанов обусловливает звуковые феномены — тоны сердца.

При аускультации сердца в норме всегда выслушивается 2 тона, реже 3 или 4 тона.

Первый тон сердца указывает на начало систолы желудочков, совпадает с верхушечным толчком и зависит от нескольких причин:

  • — дрожания сомкнувшихся предсердно-желудочковых (атрио-вен- трикулярных) клапанов в момент удара струи крови в них, напряжения открывающихся полулунных клапанов аорты и легочной артерии, возникающего в начале изгнания крови (клапанный компонент);
  • — вибрации структур сердца (мышечный компонент), стенок аорты и легочной артерии (сосудистый компонент).

I тон выслушивается над всей областью сердца с эпицентром над верхушкой.

Громкость I тона увеличивается при тахикардии, состояниях, при которых повышается сердечный выброс (физическая нагрузка, анемии, гипертиреоз), митральном стенозе (хлопающий I тон), укорочении интервала Р—Q при синдроме преждевременного возбуждения желудочков (CLC, WPW). «Пушечный» I тон выслушивается при полной атриовентрикулярной блокаде.

Громкость I тона ослабевает при недостаточности митрального клапана, недостаточности аортального клапана, инфаркте миокарда, диффузном миокардите, дилатационной миокардиопатии, гипотиреозе, удлинении интервала Р—Q, атриовентрикулярной блокаде I степени, полной блокаде левой ножки пучка Гиса.

Колебания громкости I тона могут быть при нарушениях ритма (так как меняется длительность диастолы и интервала Р—Q — усиливается при их укорочении).

Расщепление I тона происходит в результате асинхронного сокращения правого и левого желудочков.

Физиологическое расщепление I тона возможно у детей в положении стоя, на вдохе, выслушивается вдоль левого края грудины (слышится трикуспидальный компонент I тона).

Патологическое расщепление I тона может быть при полной блокаде правой ножки пучка Гиса, при желудочковых экстрасистолах.

Второй тон сердца связан с началом диастолы желудочков и зависит от нескольких причин:

  • — закрытия клапанов аорты и легочной артерии;
  • — вибрации стенки аорты и легочной артерии в момент «отталкивания» крови от закрывшихся клапанов;
  • — открытия предсердно-желудочковых клапанов.

II тон хорошо выслушивается на основании сердца, во II межреберье: аортальный компонент — справа, пульмональный — слева.

Отличить первый тон от второго можно по следующим признакам:

  • 1) первый тон продолжительнее второго;
  • 2) тембр звучания первого тона ниже, чем второго;
  • 3) первый тон совпадает по времени с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии;
  • 4) первый тон выслушивается громче в области верхушки сердца, второй тон громче на основании сердца;
  • 5) после первого тона следует короткая систолическая пауза, после второго тона — более длительная диастолическая пауза.

Громкость II тона над аортой увеличивается при артериальной гипертензии, при уплотнении створок клапанов у пожилых лиц и сифилитическом поражении аортального клапана. Ослабление II тона над аортой происходит при аортальном стенозе (створки становятся неподвижными из-за их сращения), при аортальной недостаточности (клапаны разрушены и не смыкаются), ранней желудочковой экстра- систолии (снижен ударный выброс крови).

Громкость II тона над легочной артерией увеличивается при легочной гипертензии (митральный стеноз, эмболия легочной артерии), увеличении легочного кровотока (дефект межжелудочковой перегородки), дефекте межпредсердной перегородки. Ослаблен II тон над легочной артерией при врожденном клапанном стенозе легочной артерии, при выраженной правожелудочковой недостаточности, при увеличении переднезаднего размера грудной клетки.

Расщепление II тона (когда слышны и аортальный, и пульмональный компоненты) может быть:

  • физиологическим (выслушивается только на вдохе во II и III меж- реберьях слева);
  • патологическим (выслушивается и на вдохе, и на выдохе), оценивается как раздвоение II тона.

Причины патологического расщепления (раздвоения) II тона, когда аортальный компонент предшествует пульмональному:

  • — пульмональный стеноз;
  • — дефект межпредсердной перегородки — характерно «фиксированное раздвоение», т. е. не зависящее от фазы дыхательного цикла;
  • — гиперволемия при беременности;
  • — почечная недостаточность;
  • — короткая механическая систола левого желудочка (митральная недостаточность, ДМЖП);
  • — констриктивный перикардит;
  • — электрофизиологические факторы (полная блокада правой ножки пучка Гиса, левожелудочковые экстрасистолы, искусственный водитель ритма в левом желудочке).

Причины патологического расщепления II тона, когда пульмональный компонент предшествует аортальному («парадоксальное, или обратное, расщепление»):

  • — удлиненная механическая систола левого желудочка (выраженные аортальный стеноз или недостаточность, открытый артериальный проток, обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия);
  • — левожелудочковая недостаточность;
  • — синдром WPW типа В, полная блокада левой ножки пучка Гиса, искусственный водитель ритма в правом желудочке (во всех этих случаях происходит более раннее возбуждение правого желудочка).
Читайте также:
Вивитрол – инструкция по применению препарата, отзывы, цена, аналоги

Парадоксальное расщепление (раздвоение) появляется или усиливается на выдохе и исчезает (ослабевает) на вдохе.

Диастолические экстратоны. К диастолическим экстратонам относятся 3 и 4 тоны, щелчок открытия митрального клапана и перикард-тон.

Третий тон сердца возникает в начале диастолы желудочков, в период окончания фазы быстрого их заполнения, что вызывает низкочастотные вибрации. Выслушивается III тон после II тона, поэтому является протодиастолическим.

Физиологический III тон выслушивается в норме у детей, подростков и худощавых молодых людей, имеющих тонкую грудную клетку, нередко в последнем триместре беременности. Расценивается как физиологический тон при отсутствии признаков патологии сердца.

Патологический левожелудочковый III тон свидетельствует о диастолической перегрузке желудочка и может быть связан:

  • — с диастолической перегрузкой кровью левого желудочка при открытом артериальном протоке, дефекте межжелудочковой перегородки, недостаточности митрального клапана, анемии, тиреотоксикозе;
  • — с сердечной недостаточностью, дилатацией левого желудочка и высоким конечно-диастолическим давлением у больных ишемической болезнью сердца, миокардитом, дилатационной кардиомиопатией.

Патологический правожелудочковый III тон возникает при недостаточности трехстворчатого клапана у больных с декомпенсирован- ным митральным стенозом, дефектом межпредсердной перегородки, эмболией легочной артерии.

Трехтактный ритм напоминает ритм бега лошади и обозначается как «протодиастолический (желудочковый) ритм галопа» (рис. 10.11).

Патологический III тон обычно не выслушивается при гипертрофии желудочков, митральном и трикуспидальном стенозе, так как отсутствуют условия для быстрого растяжения желудочков.

Рис. 10.11. Пресистолический (предсердный) — А, протодиастолический (желудочковый) — Б и суммированный — В ритм галопа

Место наилучшего выслушивания левожелудочкового III тона — область верхушки сердца (усиливается при повороте пациента на левый бок), правожелудочкового — у нижнего края грудины слева в IV межре- берье или у мечевидного отростка (усиливается на вдохе). При выслушивании не следует сильно надавливать на стетоскоп.

Дифференцировать следует с расщеплением II тона, который выслушивается на основании сердца, и щелчком открытия митрального клапана при митральном стенозе (после щелчка выслушивается диастолический шум).

Четвертый тон сердца возникает перед I тоном («предсердный», или «пресистолический»), обусловлен систолой предсердий, приводящей к быстрому заполнению желудочков в конце их диастолы. Выслушиваемый трехчленный ритм обозначается как «пресистолический (предсердный) ритм галопа».

IV тон без патологии сердца может выслушиваться при беременности, анемии, тиреотоксикозе, физическом и эмоциональном стрессе, т. е. в тех ситуациях, когда ускоряется и увеличивается кровоток через предсердие.

Патологический IV тон возникает при замедлении диастолического расслабления левого желудочка вследствие выраженной гипертрофии (артериальная гипертония, аортальный стеноз) или тяжелых изменениях миокарда (ИБС, миокардит, кардиосклероз, аневризма желудочка), при замедлении предсердно-желудочковой проводимости.

Лучше выслушивается стетоскопом без мембраны, при патологии левых отделов — на верхушке (в положении больного на левом боку), при патологии правых отделов — вдоль нижней части левого края грудины и под мечевидным отростком (усиливается на вдохе).

Иногда может выслушиваться четырехчленный ритм, состоящий из четырех тонов сердца.

При высокой ЧССIII и IV тоны могут сливаться в один громкий дополнительный тон сердца, появляется «суммированный ритм галопа».

Щелчок (тон) открытия митрального клапана. Щелчок открытия митрального клапана, или митральный щелчок (МЩ), следует за II тоном, возникает при митральном стенозе. Во время диастолы левого желудочка движение вниз створок клапана прерывается из-за их сращений. Возникающее натяжение и вибрация неэластичных краев створок вызывает характерный звук, аускультативно воспринимаемый как щелчок.

Место наилучшего выслушивания МЩ — вдоль нижней части левого края грудины в IV—V межреберьях и кнутри от области верхушки сердца. Усиливается в положении стоя. Часто выслушивается над всей областью сердца. Обычно за МЩ следует диастолический шум. Лучше слушать тон стетоскопом с мембраной.

Щелчок открытия трикуспидального клапана возникает при трикуспидальном стенозе, выслушивается у левого нижнего края грудины.

Перикард-тон возникает в первой трети диастолы, является характерным признаком адгезивного и констриктивного перикардита. Сращение листков перикарда препятствует заполнению желудочков в диастолу, происходит это внезапно, что аускультативно воспринимается как щелчок, очень похожий на МЩ. Дифференциальной диагностике способствует выявление других характерных признаков митрального стеноза или констриктивного перикардита.

Систолические экстратоны. Выделяют две группы систолических экстратонов:

  • — ранние систолические тоны, или тоны изгнания (аортальный и пульмональный);
  • — систолические щелчки (средний или поздний).

Ранние систолические тоны, или тоны изгнания, связаны с открытием полулунных клапанов и колебаниями стенки аорты или легочной артерии. Слышны сразу после I тона, имеют «щелкающий» характер и лучше выслушиваются стетоскопом с мембраной. Тоны изгнания указывают на патологию сердечно-сосудистой системы.

Аортальный тон изгнания выслушивается во II межреберье справа и проводится на всю область сердца. Возникает при следующих состояниях:

  • — аортальном клапанном стенозе (исчезает при тяжелом кальцинозе и иммобилизации клапана);
  • — аортальной недостаточности с большим пульсовым давлением (исчезает при левожелудочковой недостаточности);
  • — тетраде Фалло;
  • — высокой артериальной гипертензии;
  • — гиперкинетических состояниях (анемия, тиреотоксикоз);
  • — у здоровых детей и подростков (очень редко).

Пульмональный тон изгнания выслушивается во II—III межреберьях у левого края грудины. Возникает при следующих состояниях:

  • — стенозировании клапана легочной артерии;
  • — легочной гипертензии;
  • — идиопатическом расширении легочной артерии.

Систолический щелчок (СЩ) связан с выбуханием (пролапсом)

митрального клапана — одной или обеих митральных створок в полость левого предсердия выше митрального кольца, внезапным напряжением хорд. При этом в ряде случаев нарушается систолическое смыкание створок с развитием митральной регургитации. При пролапсе митрального клапана может быть дефект структуры митральных створок, что приводит к их растяжению и выбуханию в полость левого предсердия. Часто выявляются нарушения архитектоники хорд (нарушение ветвления, наличие единственной хорды и др.).

Обычно СЩ слышен в середине или в конце систолы, редко — в начале ее. После СЩ обычно выслушивается поздний систолический шум. Эпицентр выслушивания СЩ — верхушка сердца, но обычно выслушивается над всей областью сердца. СЩ и систолический шум усиливается в положении стоя, при глубоком вдохе, при выполнении пробы Вальсальвы (натуживании). Лучше выслушивается стетоскопом с мембраной.

Читайте также:
Калорийность баклажанов: химический состав, БЖУ овоща, сколько калорий содержится в 100 граммах тушеных и запеченных баклажанах

Может выслушиваться у здоровых лиц, спортсменов. Встречается при синдромах Марфана и Элерса — Данлоса, ИБС, гипертрофической кардиомиопатии, ревматизме, травме сердца, аневризме левого желудочка и др.

Алгоритм анализа тонов сердца приведен на рис. 10.12.

Шумы сердца. Наличие шумов позволяет оценить анатомо-физиологические изменения в сердце и сосудах.

Причины возникновения шума:

  • — увеличение скорости кровотока;
  • — уменьшение вязкости крови;
  • — изменение радиуса клапанного отверстия или сосуда по току крови (сужение или расширение);
  • — наличие врожденных или появление приобретенных дефектов перегородок сердца;
  • — неровности сосудистой стенки либо отверстия;
  • — увеличение массы выбрасываемой крови.

Классификация шумов.

Интракардиальные шумы:

  • — органические (вызваны анатомическими изменениями в строении клапанов сердца или дефектами перегородок сердца);
  • — функциональные (отсутствуют органические изменения в сердце, аорте и легочной артерии).

Экстракардиальные — шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум.

Систолические, диастолические, продолжительные (систолодиастолические). Шумы, возникающие при систоле желудочков, называют систолическими, при обратном движении крови (регургитации) в фазу диастолы — диастолическими, в обе фазы — продолжительными (систолодиастолическими).

Рис. 10.12. Алгоритм анализа тонов сердца

Речевая аудиометрия: методика и нормальные показатели

Для диагностики нарушений слуха и определения степени их выраженности речевая аудиометрия играет очень важную роль. Однако, чтобы корректно ее провести и безошибочно интерпретировать полученные результаты, необходимо в точности соблюдать правила проведения процедуры и знать референтные значения. Давайте рассмотрим эти аспекты подробнее.

Что такое речевая аудиометрия?

Речевой аудиометрией называют функциональный метод исследования, при котором определяется, насколько хорошо пациент способен слышать и разбирать речь. Для этого используют звуковые стимулы сложной формы — слоги, слова и словосочетания, а их аудиометрические параметры в ходе диагностики изменяют. Речевая аудиометрия часто выполняется в комплексе с другими методиками исследования и может преследовать цель как первичного выявления проблем со слухом, так и контроля лечения или требоваться для подбора слухового аппарата.

Показания к исследованию

  • Тугоухость различной степени и типов.
  • Осложнения на слух после перенесенного отита.
  • Отосклероз.
  • Оценка разборчивости речи.
  • Оценка слухового дискомфорта.
  • Отслеживание динамики при лечении тугоухости.
  • Подбор и настройка слухового аппарата.

Методика проведения речевой аудиометрии

Данное аудиометрическое исследование проводится за счет изменения громкости речи. Таким образом, порог давления превышает 20 мкПа. Когда диагностика выполняется при проблемах с разборчивостью речи, попеременно используют двусложные словоформы, а чтобы выявить максимальную дискриминацию — односложные.

Во время речевой аудиометрии пациенту, находящемуся в наушниках, транслируют записанную речь. Он, в свою очередь, повторяет те, что понял. Специалист фиксирует, сколько звуковых единиц и на какой громкости определены правильно. Чтобы быстро и целенаправленно оценить уровень тугоухости, может назначаться стандартизированная проба, при которой сперва называют многосложные числительные, а уже потом при необходимости переходят к более простым словоформам.

В ходе исследования специалист фиксирует три основных показателя громкости звука.

  1. Первый — когда пациент уже слышит звук, но еще не может разобрать слов.
  2. Второй — громкость, на которой пациент разбирает не менее половины слов.
  3. Третий — уровень максимального понимания речи, не меньше 90% произнесенных слов.

Особенности используемых звуков

Специалисту, проводящему исследование, необходимо знать специфику некоторых звуков, а также то, как они произносятся мужским и женским голосом. Так, частота звука для мужчин составляет 125 Гц, а для женщин в два раза больше. Гласные звуки слышат громче согласных примерно на 10-20 дБ, т.к. их частотный диапазон составляет 500-4000 Гц. Ряд согласных же, например, буквы «с» или «т» в словах не воспринимаются пациентами с нарушением слуха на высокой частоте.

Аудиограмма

Аудиограмма представляет собой графики кривых, по которым специалист дает количественную оценку слуха. На ней в процентном соотношении изображается количество речевых единиц, которые пациенту удалось расслышать в сериях различной сложности. Важно помнить, что график будет зависеть не только от уровня слуха, но и от словарного запаса испытуемого и его когнитивных функций.

По аудиограмме может определить такие показатели, как:

  • уровень слышимости;
  • уровень разборчивости речи;
  • максимальную разборчивость;
  • дискомфортную нижнюю границу громкости;
  • минимальный уровень комфортного восприятия речи;
  • динамический диапазон;
  • уровень громкости для максимального понимания речи.

Референтные значения

  • При отсутствии нарушений слуха пациенты разбирают как минимум половину числительных при 18,5 дБ и абсолютно все при 30 дБ, а на уровне 50 дБ слышат абсолютно все односложные слова.
  • При кондуктивной тугоухости показатели громкости для полной разборчивости значительно повышаются. Однако она достижима.
  • При нейросенсорной тугоухости график будет зависеть от уровня громкости при произнесении односложных слов.
  • Если у пациента нарушена функция обработки речи, то разборчивость не будет смещаться в сторону высокой громкости.

Тональная и речевая аудиограммы при сравнении

При некоторых патологиях речевые и тональные аудиометрии могут отличаться друг от друга. Как правило, так происходит, когда имеется нарушения в работе ретрокохлеарного отдела слухового анализатора. В данной ситуации показатели слышимости на тональной аудиограмме будут значительно выше, чем на речевой. При наличии таких результатов рекомендуется провести дополнительные исследования для контроля функции распознавания речи. Иногда для выявления нарушений в работе ЦНС, которые являются причиной снижения слуха, требуются такие сложные диагностические методы, как дихотическая речевая проба Фельдмана.

Изложенные выше нюансы помогут сделать проведение речевой аудиометрии более точным информативным, а интерпретация результатов не составит труда.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: