Болезнь Уиппла: симптомы, диагностика и лечение. Болезнь Уиппла: симптомы, диагностика и лечение

Другие нарушения всасывания в кишечнике (K90.8) – Болезнь Уиппла

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Примечание. Болезнь Уиппла с артропатией может кодироваться дополнительно – “Артропатия при других уточненных болезнях, классифицированных в других рубриках” – M14.8*.

Этиология и патогенез

Отдельные авторы полагают, что возбудителем болезни Уиппла могут быть анаэробные коринебактерии, гемофильные бактерии, L-формы стрептококков.
Таким образом, вопрос об этиологии заболевания остается открытым.

Патогенез
Инфицирование бактериями слизистой кишечника приводит к массивной инфильтрации собственной пластинки и, как следствие, блокаде лимфатических путей кишечника. Аналогичные изменения, в частности – блокаду лимфатических путей, выявляют в серозных оболочках других органов (печени, суставов, плевры перикарда). Изменения обнаруживают в миокарде и головном мозге. Изменения в кишечнике, в свою очередь, вызывают нарушения всасывания и транспортировки всех питательных веществ и развитие тяжелой мальабсорбции. Высокое гидростатическое давление в лимфатической системе и нарушение проницаемости слизистой способствуют экссудации воды и белка в просвет кишечника и развитию у больных тяжелой белковой недостаточности.

Наряду с генерализацией инфекции, большое значение в патогенезе болезни Уиппла придается иммунологическим нарушениям, в частности – изменениям соотношения регуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов, утрате способности макрофагов лизировать возбудителя и прочим.

Эпидемиология

Возраст: преимущественно старше 30 лет

Признак распространенности: Крайне редко

Соотношение полов(м/ж): 4

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

3. Симптомы поражения органов дыхания:
непродуктивный кашель, связанный с рецидивирующим трахеобронхитом, плевритом (в 50% случаев);
– боль в грудной клетке (в результате плеврита или перикардита).

5. Повышение температуры тела (в 45% случаев), сопровождающееся ознобом с последующим выраженным потоотделением.

6. Симптомы поражения кожи:
сухость кожи и ее диффузная гиперпигментация в основном на открытых участках тела (у 40% больных гиперпигментированы участки кожи вокруг глаз и в области скул);

– ломкость ногтей, выпадение волос.

7. Симптомы поражения сердечно-сосудистой системы (в 30–55% случаев). Наиболее часто отмечается эндокардит, возникающий на фоне отсутствия предшествующей патологии клапанов сердца. Повышение температуры тела при эндокардите может не наблюдаться.

– нарушения памяти и мотивационной сферы.

Диагностика

– синхронные сокращения жевательных мышц или лицевых мышц;
– выявление возбудителя Tropheryma whippelii в биоптатах тонкого кишечника;
– обнаружение ДНК возбудителя методом ПЦР.

Подозрение на болезнь Уиппла может возникнуть при наличии одного из следующих критериев:
1. Повышение температуры неустановленной этиологии, ночная потливость, озноб.
2. Появление стеатореи, диареи, боли в животе.
3. Мигрирующие артралгии и полиартралгия.
4. Лимфаденопатия неясного генеза.
5. Наличие одного из следующих неврологических признаков:
– суправентрикулярная офтальмоплегия;
– ритмичные миоклонии;
– деменция;
– депрессия, тревожность, психозы;
– признаки поражения гипоталамической области (полидипсия, булимия, снижение либидо, аменорея, бессонница).

Инструментальная диагностика

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

Следует предполагать наличие всех заболеваний, сопровождающихся синдромом мальабсорбции (хронической диарея, потеря веса, анемия), а также синдром раздраженного кишечника, хронический панкреатит с секреторной недостаточностью.

Хроническое поражение эпителия кишечника, как правило, наблюдается при амилоидозе, болезни Крона, радиационном энтерите, ишемии кишечника, тропической мальабсорбции, целиакии, кишечной лимфангиэктазии.

Болезнь Уиппла также должна быть дифференцирована с кишечной инфекцией, в особенности – с инфекцией, вызванной Mycobacterium avium-intracellulare (MAI), ввиду схожести гистологических признаков. При обработке кислым красителем MAI окрашиваются позитивно. Диагноз может быть подтвержден при помощи ПЦР.

Гистологические изменения тощей кишки при определенных мальабсорбционных нарушениях

Осложнения

Осложнения характеризуются кахексией, анемией, энергетической недостаточностью вследствие мальабсорбции.

Лечение

Цели лечения:
– устранение симптомов заболевания;
– нормализация массы тела;
– эрадикация микроорганизмов Tropheryma whippelii.

Методы лечения

Диета с ограничением жиров, повышенным содержанием белка и витаминов. Лечебное питание должно способствовать борьбе с диареей и восполнять нутритивные дефициты. Целесообразно использовать специальные смеси для энтерального питания с коротко- и среднецепочечными триглицеридами, которые всасываются не в лимфатических, а в кровеносных сосудах.

Медикаментозное лечение

Назначаются глюкокортикостероиды (спорный подход), антибиотики, ферменты. Осуществляется коррекция поливитаминной недостаточности.
В ряде случаев показана симптоматическая терапия.

1. Антибактериальная терапия

Спектр рекомендуемых антибактериальных препаратов различен и включает стрептомицин, хлорамфеникол, пенициллин, ко-тримоксазол, цефалоспорины. Большинство авторов, однако, останавливается на антибиотиках тетрациклинового или пенициллинового ряда.
Если у пациента отсутствует неврологическая симптоматика, лечение может сразу же начинаться с ко-тримоксазола.
Лечение у больных с неврологической симптоматикой начинается с парентерального введения антибиотиков (в течение 14 дней).

Одна из рекомендованных схем: цефтриаксон (2 г в/в ежедневно) или прокаин (1,2 млн ЕД в/м 1 раз в день), или пенициллин G (1,5-6 млн ЕД в/в каждые 6 часов) в сочетании со стрептомицином (1,0 г в/м 1 раз в день, в течение 10-14 дней) + триметоприм-сульфаметоксазол (160/800 мг перорально 2 раза в день, в течение 1 года).
Пациентам с аллергией на сульфаниламиды указанные выше препараты могут быть заменены пероральным приемом пенициллина VK или ампициллином.

Читайте также:
Можно ли делать планку при грыже поясничного отдела позвоночника

В результате антибактериальной терапии отмечается быстрое клиническое улучшение, в течение нескольких дней стихают лихорадка и боли в суставах. Кишечные симптомы обычно исчезают в течение 1-4 недель.

Антибактериальная терапия должна проводиться не менее 1 года.

Показатели эффективности лечения:
– отрицательный результат ПЦР;
– исчезновение Tropheryma whippelii в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки (микроорганизмы Tropheryma whippelii исчезают через 4-8 недель, а пенистые макрофаги – в течение года после начала лечения).
Контроль эффективности лечения необходимо начинать через 2-3 месяца после назначения антибактериальных препаратов.
После получения первых негативных результатов терапия продолжается в течение 1 года, так как рецидивы могут возникать через несколько месяцев и даже лет после отмены лечения.
Выявление бактерий после отмены антибактериальных препаратов может быть предвестником рецидива болезни (возникает в 40% случаев). В случае рецидива терапия продолжается еще в течение 1-2 лет.

2. Гормональная терапия: преднизолон в дозе до 20-30 мг в сутки. Этот метод лечения не относится к числу основных.

3. Полиферментные препараты.

4. Коррекция дефицита витаминов. В большинстве случаев при болезни Уиппла нарушено всасывание жирорастворимых витаминов (А, Е, К). Витамины можно применять парентерально.

5. Симптоматическая терапия: при наличии судорожного синдрома пациенты нуждаются в приеме антиконвульсантов, например, вальпроевой кислоты (депакин, конвулекс).

Хирургическое лечение
Иногда у пациентов с поражением центральной нервной системы развивается гидроцефалия. Таким больным проводится вентрикулоперитонеальное шунтирование.

Прогноз

При отсутствии лечения в 100% случаев исход заболевания – летальный. Показатели 5-летней выживаемости у нелеченных больных составляют 80% после появления артралгий и 20% после развития симптомов поражения желудочно-кишечного тракта.

При адекватной терапии ремиссия достигается у 60-70% пациентов. В 30-40% случаев отмечаются рецидивы.

За период 1999-2007 гг. в США было зарегистрировано 33 летальных исхода, где код K90.8 был указан в качестве основной причины смерти.

Болезнь Уиппла ( Интестинальная липодистрофия , Липофагический кишечный гранулематоз )

Болезнь Уиппла – это редко встречающееся инфекционное заболевание, протекающее с преимущественным поражением лимфатической системы тонкого кишечника и синовиальных оболочек суставов. Основные клинические признаки: диарея, повышение температуры тела, полиартриты и суставные боли, множественное увеличение лимфатических узлов, поражение легких, сердца и ЦНС. Постановка диагноза осуществляется путем проведения визуализирующих диагностических тестов (ЭГДС, УЗИ, рентген), биопсии тканей тонкой кишки, анализов крови и ПЦР-диагностики. Пациентам показана длительная терапия антибиотиками, назначение глюкокортикостероидов, ферментов и поливитаминных комплексов.

МКБ-10

  • Причины
  • Патогенез
  • Симптомы болезни Уиппла
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение болезни Уиппла
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Болезнь Уиппла (липофагический кишечный гранулематоз, интестинальная липодистрофия) — патология, получившая название в честь открывшего ее в 1907 году американского патологоанатома Джорджа Х. Уиппла. В ходе процедуры аутопсии ученый обнаружил у скончавшегося пациента мезентериальную лимфаденопатию и отложение липидов в кишечной стенке. Это позволило предположить, что основу болезни составляет кишечная липодистрофия ‒ нарушение выработки и расщепления жиров. Позднее была доказана инфекционная природа болезни, а в 1992 г. благодаря методу ПЦР идентифицирован возбудитель. Частота встречаемости заболевания – 0,5–1 случай на 1 млн. населения. Согласно данным статистики, патология чаще поражает людей 40-50 лет, в 80% случаев пациентами оказываются представители мужского пола.

Причины

Возбудителем инфекции при болезни Уиппла выступают грамположительные патогены Tropheryma whippelii ‒ представители актиномицетов, обладающие трехслойной клеточной стенкой. Заражение осуществляется фекально-оральным путем в детском возрасте и проявляется кратковременным гастроэнтеритом. Зарегистрированы семейные случаи заболеваемости, но ни одного факта передачи бактерии от человека к человеку достоверно не зафиксировано. Некоторые ученые считают, что лишь отдельные патогенные штаммы вызывают патологические изменения.

Троферимы Уиппла обнаруживаются в слизистой кишечника, других органах в активной фазе болезни. Однако ДНК возбудителя может выявляться и в слюне пациентов, не имеющих клинических признаков патологии. Имеются предположения, что манифестация заболевания напрямую связана с нарушением реакции «носителя на инвазию». Патология распространена среди лиц с нарушениями гуморального или клеточного иммунитета. Вероятность развития заболевания повышается при дисфункции желез внутренней секреции, особенно надпочечников.

Читайте также:
Декамевит: инструкция по применению. "Декамевит": инструкция по применению, состав, аналоги, отзывы

Патогенез

Интестинальная липодистрофия характеризуется скоплением инфильтратов, состоящих из макрофагов, содержащих Tropheryma whippelii, в различных органах. Присутствие бактерии в фагоцитах говорит о том, что эти клетки способны к захвату микроорганизмов, но не могут осуществить их лизис. Это обусловлено расстройствами иммунного ответа (уменьшением выработки противовоспалительного цитокина IL-12 и гамма-интерферона, снижением лимфоцитарной реакции на антигены, а также продуцирования Т-лимфоцитов). В результате макрофаги с патогенами оседают в слизистой тонкой кишки и лимфоузлах брыжейки, обусловливая мальабсорбционную диарею и нарушение лимфооттока.

Скопление инфильтрата в синовиальных оболочках способствует манифестации артритов. Дальнейшее распространение процесса происходит лимфогенно, что объясняет генерализацию инфекции и поражение серозных оболочек сердца, глазного яблока, легких, головного мозга. Возникают множественные патологические очаги, обусловливающие прогрессирование заболевания и его осложнения.

Симптомы болезни Уиппла

Факт мультисистемного поражения делает клиническую картину интестинальной липодистрофии очень вариабельной. У двух третей пациентов заболевание заявляет о себе поражением суставов задолго до развития развернутой гастроэнтерологической картины. Имеют место блуждающие полиартриты либо полиартралгии крупных сочленений (лучезапястных, коленных, крестцово-подвздошных, голеностопных). Длительность приступов — от нескольких часов до 3-4 дней. В период между приступами наблюдается полная ремиссия. Изменение формы суставов или их разрушение не наблюдается. На стадии внекишечных проявлений примерно у половины больных отмечается лихорадка.

На второй стадии в 85% случаев появляется боль в животе, диарея, метеоризм, тошнота, рвота, потеря веса и лихорадка. Частота испражнений достигает 10 раз в сутки. Развиваются признаки истощения, в тяжелых случаях ‒ кахексия. Боль с локализацией в области пупка имеет приступообразный характер. Отличительный признак перехода болезни во вторую стадию — генерализованное увеличение лимфатических узлов, при пальпации они подвижны, но безболезненны. В отдельных случаях наблюдается воспаление различных частей сосудистой оболочки глаза (радужки, цилиарного тела, хориоидеи).

Третья стадия – системных поражений – характеризуется развитием неврологической симптоматики. Страдает центральная и периферическая нервная система, развивается атаксия, полинейропатия, снижается слух и острота зрения. Вовлечение в патологический процесс сердца проявляется эндокардитом и перикардитом (часто патология обнаруживается только в ходе эхокардиографического исследования). У 30-50% пациентов развиваются бронхолегочные патологии (бронхиты или экссудативные плевриты). Вследствие увеличения лимфоузлов средостения и сдавливания трахеи возникает одышка, сухой кашель и чувство удушья.

Осложнения

Болезнь Уиппла — патология с хроническим течением, которой присущи периоды ремиссий и рецидивов. Согласно наблюдениям, осложнения манифестируют в моменты рецидивов, которые имеют место при отсутствии профилактического лечения. Основными из них выступают неврологические патологии, в числе которых прогрессирование слабоумия, нарушение координации движений, гидроцефалия, супрануклеарная офтальмоплегия и миоклония. В последнем случае происходит поражение спинного мозга или коры головного мозга. Это приводит к непроизвольным мышечным судорогам, тремору, а также ухудшению физического и психического состояния человека.

Диагностика

Поскольку болезнь Уиппла на ранних стадиях трудно поддается диагностике, большинству пациентов правильный диагноз устанавливают лишь по истечении нескольких лет. Для подтверждения инфекционного генеза заболевания и типичных патоморфологических изменений проводятся следующие инструментальные и лабораторные тесты:

  • Эндоскопическое исследование. При проведении ЭГДС выявляется отечность, гиперемия, растянутость и утолщение складок двенадцатиперстной кишки. Слизистая оболочка становится зернистой, ее ворсинки утолщаются и укорачиваются. Гистологическое изучение биоптата выявляет макрофаги с непереваренными патогенными микроорганизмами, исследование методом ПЦР позволяет обнаружить Tropheryma whippelii и подтвердить болезнь Уиппла, даже если в пробе присутствуют только следы ДНК возбудителя.
  • Лучевые исследования. Имеют вспомогательное значение. Рентген тонкого кишечника с контрастным усилением позволяет выявить утолщение слизистой, расширение кишки и дуоденального изгиба. УЗИ средостения и брюшной полости обнаруживает увеличение медиастинальных, брыжеечных и забрюшинных лимфатических узлов.
  • Анализы крови. Для интестинальной липодистрофии характерно развитие гипохромной анемии, увеличение СОЭ, гиперлейкоцитоз, тромбоцитоз. В сыворотке крови обнаруживается дефицит белка, кальция, железа и холестерина. Нарушается синтез альбуминов.

Вариабельность клинических проявлений системной инфекции предполагает обязательную дифференциацию интестинальной липодистрофии с энтеритом, болезнью Крона, целиакией, лимфосаркомой тонкого кишечника, болезнью Ходжкина, инфекционным эндокардитом, а также патологиями соединительной ткани. В процессе постановки диагноза принимают участие врачи-гастроэнтерологи, инфекционисты, онкологи, кардиологи и ревматологи.

Лечение болезни Уиппла

В доантибиотическую эру терапевтическое лечение интестинальной липодистрофии считалось практически невозможным. Сегодня для лечения болезни показана этиотропная терапия антибиотиками в течение 1-2-х лет. Выбор конкретных препаратов (цефалоспоринов, тетрациклинов, пенициллинов, сульфаниламидов, фторхинолонов) определяется результатами диагностических тестов и текущими данными по резистентности Tropheryma whippelii к определенным видам антибиотиков.

Читайте также:
Мегаколон - что это такое и как проводится лечение у детей и взрослых

В процессе терапии через равные промежутки времени проводится ПЦР-анализ и морфологическое исследование биоптатов. При отсутствии следов возбудителя лечение прекращается. Обнаружение патогенов в результатах анализов после отмены терапии может указывать на рецидив болезни (возникает в 40% случаев) и требует продолжения лечения на протяжении двух лет. В состав комплексной терапии входит назначение глюкокортикоидов, цитостатиков и ингибиторов ФНО (при наличии артритов), ферментов, поливитаминных комплексов. При наличии патологий ЦНС, в частности, судорог, показан прием противоэпилептических препаратов. В случаях выявления гидроцефалии проводятся шунтирующие операции.

Прогноз и профилактика

При назначении свое временной и адекватной терапии исход болезни Уиппла условно благоприятный. Улучшение состояния пациентов отмечается спустя 1-2 недели после начала лечения, но регресс морфологических изменений более длительный и не всегда полноценный. При наличии рецидивирующего течения показано повторное лечение. Специфическая иммунопрофилактика интестинальной липодистрофии не разработана. Предупредительные меры сводятся к предотвращению возможных рецидивов. Пациенты, перенесшие болезнь Уиппла, должны проходить диспансерное наблюдение у гастроэнтеролога каждые 3 месяца и посещать инфекциониста каждые полгода.

Болезнь Уиппла – кишечная липодистрофия

” data-image-caption=”” data-medium-file=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/07/bolezn-uippla-kishechnaja-lipodistrofija-900×600.jpg” data-large-file=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/07/bolezn-uippla-kishechnaja-lipodistrofija.jpg” title=”Болезнь Уиппла – кишечная липодистрофия”>

Константин Дряпак, проктолог-хирург. Редактор А. Герасимова

  • Запись опубликована: 29.07.2020
  • Время чтения: 1 mins read

Болезнь Уиппла – это редкая бактериальная инфекция, при которой в первую очередь поражается тонкий кишечник. При правильной своевременной диагностике поддается терапии. При отсутствии лечения представляет угрозу для жизни.
Другие названия патологии:кишечная липодистрофия, кишечный липофагический гранулематоз, вторичный нетропический спру.

Что такое кишечная липодистрофия

Болезнь Уиппла – это инфекционное бактериальное заболевание, которое поражает органы и системы и препятствует способности организма перерабатывать (метаболизировать) жиры. Болезнь Уиппла вызывает потерю веса, неполное расщепление углеводов и жиров и проблемы иммунной системой.

Кишечный липофагический гранулематоз обычно возникает в желудочно-кишечном тракте, но с течением времени распространяется на любую часть тела, включая сердце, легкие, мозг, периферическую нервную систему, суставы и глаза. В желудочно-кишечной системе оно влияет на способность организма усваивать определенные питательные вещества. Это приводит к состоянию, известному как м альабсорбция.

” data-medium-file=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/07/malabsorbcija.jpg” data-large-file=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/07/malabsorbcija.jpg” loading=”lazy” src=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/07/malabsorbcija.jpg” alt=”Мальабсорбция” width=”900″ height=”597″ srcset=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/07/malabsorbcija.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/07/malabsorbcija-768×509.jpg 768w” sizes=”(max-width: 900px) 100vw, 900px” title=”Болезнь Уиппла – кишечная липодистрофия”> Мальабсорбция

Инфекция T. whipplei вызывает внутренние язвы и утолщение тканей в тонком кишечнике. Ворсинки приобретают ненормальный, клубковидный вид. Также отмечается заметное отложение жира в слизистой оболочке, увеличение брыжеечных лимфатических узлов, утолщение стенок кишечника (отсюда название “кишечная липодистрофия).

В результате поврежденная слизистая оболочка кишечника не усваивает должным образом питательные вещества. Развивается диарея и недоедание.

Организм не получает нужного количества витаминов, минералов и других питательных веществ, необходимых для поддержания здоровья и функционирования. Возникают повреждения внутренних органов и из-за многочисленных патологий при отсутствии лечения возможен летальный исход.

Характеристика возбудителя кишечной липодистрофии

Болезнь Уиппла вызывают бактерии под названием Tropheryma whipplei (T. whipplei). Это грамположительный, нитевидный, аэробный, размером 1-2 микрона на 0,2 микрона, обитающий в почве актиномицет. Назван в честь Джорджа Хойта Уиппла, который впервые описал эту болезнь в 1907 году.

Tropheryma происходит от греческого trophi (питание) и eryma (барьеры) из-за синдрома мальабсорбции, который вызывают эти бактерии.

Ученые точно не установили как происходит заражение T. whipplei , однако отмечено, что:

  • эти бактерии обнаруживаются в почве и сточных водах;
  • бактерии также обнаруживаются у здоровых людей, которые являются носителями инфекции, но она у них не развивается;
  • болезнь Уиппла не передается от человека к человеку.

Например, в исследовании, опубликованном в авторитетном медицинском журнале Lancet за октябрь 1999 год, указывается, что треть здоровых людей (выборка случайная) имеют ДНК Tropheryma whippelii в слюне. Это свидетельствует о том, что Tropheryma whippelii может быть представителем условно-патогенной флоры организма человека. ДНК возбудителя также обнаружена в образцах сточных вод, что подтверждает ее нахождение в окружающей среде.

У пациентов без клинических признаков болезни Уиппла, перенесших элективную гастрохирургию, в биоптатах и образцах желудочного сока была обнаружена Tropheryma whippelii в 13,3 % случаев.

Исследователи считают, что Tropheryma whippelii распространена достаточно широко, но заболевание вызывает редко. В основном это происходит, когда нарушаются нормальные анатомические барьеры или когда механизмы иммунной защиты организма хозяина нарушены.

Распространенность болезни Уиппла и факторы риска

Заболеть кишечной липодистрофией может любой человек. Однако она чаще встречается у мужчин в возрасте от 40 до 60 лет. В общей популяции болезнь Уиппла встречается редко, ежегодно развивается у менее одного из миллиона человек.

Читайте также:
Бронхорус: инструкция по применению и для чего он нужен, цена, отзывы, аналоги

Насколько широко распространено воздействие T. whipplei точно не установлено. Тем не менее, сообщается, что заболевание чаще встречаются у людей, которые часто контактируют с почвой, сточными водами и работают на открытом воздухе. Например, у работников сельского хозяйства, фермеров, строителей.

Редкость, спорадичность и природа инфекции, и ее связь с антигеном гистосовместимости HLA-B27, убедительно свидетельствует о наличии генетически обусловленной восприимчивости к заболеванию. Кроме того, большинство пациентов, если не все, имеют иммунные дефекты, которые характеризуются дефицитом продукции интерлейкина-12 (IL-12) и ассоциируются со сниженной способностью продуцировать IFN-гамма (интерферон-гамма).

Похожий, но не идентичный генетически детерминированный аномальный иммунитет обнаружен у пациентов с хронической микобактериальной инфекцией. Эти дефекты могут создать трудности в способности человека справляться с внутриклеточным заражением Т.whippelii, таким образом ставят их в категории лиц самого высокого риска на болезнь Уиппла.

Простым языком, генетическая предрасположенность (восприимчивость) к заболеванию в совокупности с ослаблением и/или дефектом иммунной системы приводит к аномальной реакции организма на T. whipplei (который часто встречается – у 30-40%) и развитию болезни Уиппла.

Признаки и симптомы кишечного липофагического гранулематоза

Признаки и симптомы болезни Уиппла сильно варьируются от человека к человеку. Наиболее распространенными симптомами болезни Уиппла являются:

  • диарея;
  • потеря веса, вызванная мальабсорбцией.

У заболевшего может и не быть диареи. Вместо этого появляются другие признаки и симптомы болезни Уиппла, такие как:

  • аномальные желтые и белые пятна на слизистой оболочке тонкой кишки (выявляются при обследовании по поводу других заболеваний);
  • боль в суставах, с воспалением или без него, которая проявляется в течение многих лет до появления других симптомов;
  • жирный (стеаторея) или кровавый стул;
  • спазмы в животе или вздутие живота (ощущаются между грудью и пахом);
  • увеличенные лимфатические узлы;
  • потеря аппетита;
  • лихорадка;
  • чувство усталости;
  • слабость;
  • потемнение кожи.

Публикации в СМИ

Болезнь Уиппла

Болезнь Уиппла — системное заболевание, при котором в патологический процесс вовлекается тонкая кишка, но может поражаться любая система организма. Описано свыше 300 случаев болезни. В 80% случаев болеют мужчины в возрасте 40–50 лет.

Этиология. Болезнь Уиппла относят к инфекционной патологии. В пользу этого свидетельствует и постоянное наличие бактерий у нелеченых больных и поразительный эффект антибиотиков. Под их влиянием не только наступает резкое улучшение состояния больных, но и исчезают микроорганизмы. «Бациллу Уиппла» относят к группе Actinomyces. Возможный инфекционный агент — Tropheryma whippelii.

Патогенез

• Поверхностные Аг бацилл идентичны тканевым Аг человека, поэтому иммунная реакция на них не развивается, что приводит к возникновению состояния иммунной толерантности. Об этом свидетельствует наличие бактерий в ткани задолго до появления клинической симптоматики, а также отсутствие выраженной лимфоплазмоцитарной инфильтрации слизистой оболочки и специфических сывороточных АТ к бактериям.

• Панмальабсорбцию при болезни Уиппла объясняют сдавлением макрофагальным инфильтратом лимфатических сосудов ворсинок, что нарушает транспорт абсорбированных веществ.

Клинические проявления весьма разнообразны • Ведущий синдром — диарея. Стул обильный, светлый, иногда хилёзный, до 10 р/сут. В кале обнаруживают большое количество нейтрального жира, жирных кислот, мыла • Боли в животе нелокализованные • У 2/3 больных заболевание начинается с суставных проявлений (мигрирующий полиартрит). Стойкая деформация суставов возникает редко • Часто (у 33–50% больных) наблюдают лихорадку, общую слабость • Заболевание сопровождается снижением массы тела • Развёрнутую клиническую картину определяют главные симптомы поражения ЖКТ — диарея и истощение • При объективном исследовании: обычно увеличение живота, у половины пациентов — болезненность в мезогастрии. Могут пальпироваться увеличенные безболезненные подвижные периферические и брыжеечные лимфатические узлы, реже — селезёнка.

Диагностика • Рентгенологические и эндоскопические изменения неспецифичны • Биоптаты слизистой оболочки тонкой кишки, в т.ч. из дистальных отделов двенадцатиперстной кишки: инфильтрация собственного слоя слизистой оболочки тонкой кишки ШИК-положительными макрофагами и наличие характерных микроорганизмов.

Лечение • Диета — высококалорийная, обогащённая белками, углеводами, витаминами, с ограничением жиров • Проводят длительные (5–6 мес) курсы антибиотикотерапии (тетрациклин, доксициклин, клиндамицин, ампициллин в среднетерапевтических дозах • Получены данные об эффективности ко-тримоксазола в дозе 160 мг 2 р/сут в течение 1–1,5 лет, преднизолона в дозе 20–40 мг • При необходимости проводят коррекцию нарушенного электролитного и белкового обменов.

Читайте также:
Медитонзин - инструкция по применению, дозы, состав, описание, побочные действия, противопоказания

Осложнения • Фиброзный эндокардит • Миокардит • Перикардит.

Прогноз серьёзный и часто неблагоприятный. Больные нетрудоспособны, их переводят на I группу инвалидности.

Синонимы • Липодистрофия интестинальная • Липогранулематоз брыжейки • Липодистрофия кишечная.

МКБ-10. K90.8 Другие нарушения всасывания в кишечнике.

Код вставки на сайт

Болезнь Уиппла

Болезнь Уиппла — системное заболевание, при котором в патологический процесс вовлекается тонкая кишка, но может поражаться любая система организма. Описано свыше 300 случаев болезни. В 80% случаев болеют мужчины в возрасте 40–50 лет.

Этиология. Болезнь Уиппла относят к инфекционной патологии. В пользу этого свидетельствует и постоянное наличие бактерий у нелеченых больных и поразительный эффект антибиотиков. Под их влиянием не только наступает резкое улучшение состояния больных, но и исчезают микроорганизмы. «Бациллу Уиппла» относят к группе Actinomyces. Возможный инфекционный агент — Tropheryma whippelii.

Патогенез

• Поверхностные Аг бацилл идентичны тканевым Аг человека, поэтому иммунная реакция на них не развивается, что приводит к возникновению состояния иммунной толерантности. Об этом свидетельствует наличие бактерий в ткани задолго до появления клинической симптоматики, а также отсутствие выраженной лимфоплазмоцитарной инфильтрации слизистой оболочки и специфических сывороточных АТ к бактериям.

• Панмальабсорбцию при болезни Уиппла объясняют сдавлением макрофагальным инфильтратом лимфатических сосудов ворсинок, что нарушает транспорт абсорбированных веществ.

Клинические проявления весьма разнообразны • Ведущий синдром — диарея. Стул обильный, светлый, иногда хилёзный, до 10 р/сут. В кале обнаруживают большое количество нейтрального жира, жирных кислот, мыла • Боли в животе нелокализованные • У 2/3 больных заболевание начинается с суставных проявлений (мигрирующий полиартрит). Стойкая деформация суставов возникает редко • Часто (у 33–50% больных) наблюдают лихорадку, общую слабость • Заболевание сопровождается снижением массы тела • Развёрнутую клиническую картину определяют главные симптомы поражения ЖКТ — диарея и истощение • При объективном исследовании: обычно увеличение живота, у половины пациентов — болезненность в мезогастрии. Могут пальпироваться увеличенные безболезненные подвижные периферические и брыжеечные лимфатические узлы, реже — селезёнка.

Диагностика • Рентгенологические и эндоскопические изменения неспецифичны • Биоптаты слизистой оболочки тонкой кишки, в т.ч. из дистальных отделов двенадцатиперстной кишки: инфильтрация собственного слоя слизистой оболочки тонкой кишки ШИК-положительными макрофагами и наличие характерных микроорганизмов.

Лечение • Диета — высококалорийная, обогащённая белками, углеводами, витаминами, с ограничением жиров • Проводят длительные (5–6 мес) курсы антибиотикотерапии (тетрациклин, доксициклин, клиндамицин, ампициллин в среднетерапевтических дозах • Получены данные об эффективности ко-тримоксазола в дозе 160 мг 2 р/сут в течение 1–1,5 лет, преднизолона в дозе 20–40 мг • При необходимости проводят коррекцию нарушенного электролитного и белкового обменов.

Осложнения • Фиброзный эндокардит • Миокардит • Перикардит.

Прогноз серьёзный и часто неблагоприятный. Больные нетрудоспособны, их переводят на I группу инвалидности.

Синонимы • Липодистрофия интестинальная • Липогранулематоз брыжейки • Липодистрофия кишечная.

МКБ-10. K90.8 Другие нарушения всасывания в кишечнике.

Болезнь Уиппла: обзор литературы и клиническое наблюдение

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Болезнь Уиппла (БУ) — редкое хроническое системное заболевание инфекционного генеза, вызванное грамположительной бактерией Tropheryma whipplei (TW). Первичное инфицирование TW происходит фекально-оральным или орально-
оральным путем в раннем детстве и протекает бессимптомно или с клиникой быстро купируемого гастроэнтерита, пневмонии, с последующей элиминацией возбудителя. В статье представлен клинический случай диагностированной БУ. Проведено сопоставление собственного клинического наблюдения с данными литературы. Особенность БУ у больного 36 лет выразилась в лихорадке, резком похудании, генерализованной лимфаденопатии, в т. ч. забрюшинных лимфатических узлов, при отсутствии суставного и гастроинтестинального синдромов. Это требовало проведения дифференциальной диагностики с инфекционными, лимфопролиферативными заболеваниями. Диагноз был установлен через год от начала болезни при выявлении PAS-положительных макрофагов в слизистой оболочке тонкой кишки. Своевременно начатая терапия цефтриаксоном в течение 14 дней, поддерживающая терапия триметоприм-сульфаметоксазолом (160 мг/800 г в сутки) внутрь привели к положительной клинико-лабораторной динамике за 9 мес., уменьшению PAS-положительных макрофагов в кишечнике.

Ключевые слова: болезнь Уиппла, лимфаденопатия забрюшинных лимфатических узлов, PAS-положительные макрофаги.

Для цитирования: Куприянова И.Н., Бердников Р.Б., Бозров Р.М. Болезнь Уиппла: обзор литературы и клиническое наблюдение. РМЖ. Медицинское обозрение. 2018;26(1(II)):85-92.

Kupriyanova I.N. 1 , Berdnikov R.B. 2 , Bozrov R.M. 3

1 Ural State Medical University, Yekaterinburg
2 Ural Research Institute of Phthisiopulmonology, Yekaterinburg
3 «354 Military Clinical Hospital», the Ministry of Defense of Russia, Yekaterinburg

Читайте также:
Мексидол и Милдронат: что лучше, совместимость, разница

Whipple’s syndrome (WS) is a rare chronic systemic infectious disease caused by the gram-positive bacterium Tropheryma whipplei (TW). Primary TW infection occurs in the fecal-oral or oral-oral route in early childhood and proceeds asymptomatically or with the clinic of rapidly jugulated gastroenteritis, pneumonia, followed by elimination of the pathogen. The article presents the clinical case of the diagnosed WS. Comparison of own clinical observation with literature data is carried out. The features of WS in a patient of 36 years were the fever, severe weight loss, generalized lymphadenopathy, including retroperitoneal lymph nodes, with the absence of joint and gastrointestinal syndromes. This required differential diagnostics with infectious, lymphoproliferative diseases. The diagnosis was established after one year from the onset of the disease when PAS-positive macrophages were detected in the small intestine mucosa. The use of ceftriaxone therapy for 14 days, maintenance therapy with trimethoprim-sulfamethoxazole (160 mg / 800 g per day), led to a positive clinical and laboratory dynamics in 9 months, a decrease in PAS-positive macrophages in the intestine.

Key words: Whipple’s disease, lymphadenopathy of retroperitoneal lymph nodes, PAS-positive macrophages.
For citation: Kupriyanova I.N., Berdnikov R.B., Bozrov R.M. Whipple’s syndrome: literature review and case report //
RMJ. Medical Review. 2018. № 1(II). P. 85–92.

В статье представлен клинический случай диагностированной болезни Уиппла. Проведено сопоставление собственного клинического наблюдения с данными литературы.

Патогенез
Клиника

Классическая БУ характеризуется развитием симптомов с различной частотой: мигрирующая артралгия (73–80%), хронические нарушения пищеварения с диареей (72–81%), абдоминальная боль (23–60%), потеря веса (79–93%), лимфаденопатия (35–66%), гипоальбуминемия, анемия [28, 39].
Развитию этих симптомов предшествует ранняя, продромальная стадия, которая длится в среднем 6–8 лет [40]. На этой стадии первым признаком классической БУ в 80–90% случаев являются серонегативный артрит и/или артралгия, часто с лихорадкой, повышением белков острой фазы [28, 41]. Эта картина нередко становится причиной ошибочной диагностики палиндромного ревматизма [42], а в 50% случаев — ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилоартрита, псориатического артрита. Для практического врача важно помнить, что наличие суставного синдрома, анемии и похудания у мужчины среднего возраста свидетельствует в пользу БУ [39].
Назначение иммуносупрессивной терапии (ИСТ) кортикостероидами или ингибиторами фактора некроза опухоли таким больным способствовало генерализации TW, в ряде случаев приводило к летальному исходу [40, 43]. У пациентов начиналась диарея вскоре после начала ИСТ, короткий курс антибиотикотерапии купировал клинические синдромы [40].
Для развернутой стадии болезни типичны гастроинтестинальные симптомы, т. к. при БУ поражены двенадцатиперстная кишка (ДПК), тощая и подвздошная кишка. В клинической картине типичны: диарея со стеатореей (60–85%); боль в параумбиликальной области по типу схваткообразной различной интенсивности, возникающая после еды (60–81%); прогрессирующая потеря веса вплоть до кахексии (79–93%), анорексия, признаки синдрома мальабсорбции. Могут возникать скрытые кровотечения из слизистой оболочки кишечника у 20–30% пациентов [35]. Объективно при пальпации выявляется болезненность в околопупочной области, гепатоспленомегалия, редко асцит (5%) [44]. Заболевание прогрессирует, возникают: стойкая фебрильная лихорадка с ознобом и последующим профузным потоотделением, тяжелый истощающий синдром (со значительной потерей веса, усталостью, слабостью, атрофией мышц и потерей аппетита), абдоминальная лимфаденопатия [45]. На этой стадии описаны клинические случаи эндокардита и неврологические проявления без симптомов поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [46, 47]. При БУ редко поражаются печень, пищевод, желудок [48, 49]. При вовлечении толстой кишки описаны случаи ошибочной диагностики язвенного колита, что приводило к резкому прогрессированию БУ на фоне ИСТ с угрозой летального исхода [50, 51].
Поражение центральной нервной системы (ЦНС) является третьим по частоте проявлением БУ и составляет 6–63% [52, 53]. Неврологическая симптоматика может быть первым проявлением БУ в 10–15% случаев, а может развиться через несколько лет после манифестации других проявлений заболевания (в среднем через 8 лет). В зависимости от уровня поражения ЦНС отмечена вариабельность клиники: мозжечковая атаксия (в 25% случаев); миоклонии — синхронные сокращения жевательных или лицевых мышц; гиперсомния, кома, офтальмоплегия, синдром лобной доли и экстрапирамидные симптомы, нарушения чувствительности (в 10% случаев), судороги (парциальные и генерализованные в 25% случаев) [53]. В 30% случаев возникает поражение гипоталамической области (полидипсия, булимия, снижение либидо, аменорея, инсомния). У 50% больных отмечаются психические расстройства: депрессия, тревожность, психозы. У 71% пациентов возникает головная боль, когнитивные изменения вплоть до развития деменции (в 50% случаев) [54]. Очень редко (менее чем у 3% пациентов) имеются признаки поражения III, IV, V, VI, VII черепно-мозговых нервов. Бессимптомное поражение нервной системы при классической БУ было продемонстрировано путем обнаружения ДНК TW в спинномозговой жидкости методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) [54]. Прогноз для пациентов с вовлечением ЦНС серьезный, т. к. основные осложнения наблюдаются у 25% пациентов и 4-летние показатели выживаемости составляют менее 75% [55].
У 17–55% пациентов с классической БУ поражается сердечно-сосудистая система. По данным аутопсии, PAS-положительные макрофаги обнаруживаются в 79% случаев в любой из оболочек сердца [3, 56]. Эндокардит с поражением аортального и митрального клапанов может возникнуть на поздней стадии у лиц без предшествующей клапанной патологии. Особенностями TW-эндокардита являются: отсутствие лихорадки, отрицательная гемокультура, типичные УЗИ-признаки поражения клапанов [5, 57, 58]. Развитию TW-эндокардита нередко предшествуют артралгия или артрит без желудочно-кишечных симптомов [28]. Кроме этого, могут развиться миокардит, плевроперикардит, коронариит с синдромом стенокардии, артериальная гипотензия, прогрессирующая сердечная недостаточность или внезапная смерть. Описан клинический случай с развитием плевроперикардиального фиброза, потребовавший оперативного вмешательства [59].
Поражение органов дыхания встречается у 30–40% пациентов с БУ в виде бронхита, сухого или хилезного плеврита, интерстициальной болезни легких, легочной гипертензии [60, 61]. Гранулематозная лимфоаденопатия лимфатических узлов (ЛУ) средостения приводит к сдавлению трахеи и проявляется сухим кашлем, одышкой, иногда удушьем.
На ранней стадии БУ может поражаться кожа, что нередко приводит больного к дерматологу. Возникает сухость, гиперпигментация кожи, панникулит, узловатая эритема [4, 62, 63]. В биопсийных образцах кожи определяются PAS-положительные макрофаги, характерные для БУ. Гиперпигментация может возникать из-за вторичного гиперпаратиреоза [64], гипоталамической дисфункции и недостаточности надпочечников, дефицита витамина B12 в результате мальабсорбции [65].

Читайте также:
Как использовать Солкосерил от морщин, прыщей и рубцов? Инструкция по применению
Диагностика
Лечение
Клинический случай
Обсуждение
Заключение

Только для зарегистрированных пользователей

Болезнь Уиппла: происхождение, клиническая картина, лечение

Пер. с англ. Н.Д. Фирсовой

Источник: Annals of Gastroenterology 2004

Авторы: М. Пиргиоти, А. Кириакидис

Вступление

Болезнь Уиппла представляет собой редкую системную инфекцию, которая поражает преимущественно тонкую кишку, но может влиять на все органы человеческого тела. Возбудителем является Tropheryma Whipplei (T. whipplei). Его название происходит от греческих слов «троф», что означает питание, и «эрима», что означает барьер, а также имени человека, который открыл болезнь – Джорджа Уиппла. Наиболее распространенными симптомами являются диарея и потеря веса, но существует и много других проявлений, которые не связаны с тонкой кишкой: поражение брыжеечных лимфатических узлов, артралгия, лихорадка, расстройства центральной нервной системы и зрения.

История

О первом случае болезни Уиппла сообщили Оллчин и Хебб в 1895 году, не понимая, что это особая болезнь. Джордж Уиппл в 1907 году распознал первый случай болезни, которая теперь носит его имя. Его пациент был 36-летним врачом, у которого наблюдалась постепенная потеря веса, неопределенные абдоминальные признаки и полиартрит. Его стул состоял из нейтральных жиров и жирных кислот. Пациент умер примерно через пять лет после появления симптомов. 9 мая 1907 года Джордж Уиппл провел вскрытие этого пациента. В результате аутопсии был обнаружен полисерозит, поражение аортального клапана и осаждения жира в слизистой оболочке кишечника и брыжеечных лимфатических узлов с заметной инфильтрацией макрофагами. Кроме того, Уиппл сообщил о наличии палочковидных бацилл в собственном слое слизистой оболочки кишечника, но он не отнес их к причине болезни. Используя специальное окрашивание, он выявил наличие жирных кислот, но ему не удалось обнаружить нейтральный жир, и поэтому он допустил ошибку, считая, что это заболевание вызвано аномалией метаболизма жиров. Поэтому он назвал это заболевание «кишечной липодистрофией».

Сходство между случаем Оллчина и Хебба и случаем Уиппла было обнаружено в 1961 году, когда Морган просмотрел оригинальные ткани с пятнами и продемонстрировал PAS-положительные макрофаги. PAS-положительные макрофаги в собственном слое тонкой кишки считаются патогномоничными болезни Уиппла. В 1952 году Паули первым успешно использовал для лечения системные антибиотики. В 1958 году была проведена первая биопсия, позволившая выставить диагноз. Переломным моментом в истории болезни Уиппла были первые исследования слизистой оболочки кишечника с электронной микроскопией в начале 1960-х годов.

Второй случай болезни Уиппла, который был описан, произошел в Германии в 1930 году. С 1907 по 1950 год представлены 34 случая, с 1951 по 1969 год – 245 и с 1970 по 1984 год – 317.

Читайте также:
Боль в пояснице у женщин - причины, диагностика и лечение

Многие попытки культивировать бактерии потерпели неудачу. Первая успешная попытка зарегистрирована в 1997 году, когда для выращивания бактерии были использованы человеческие макрофаги, инактивированные интерлейкином.

Эпидемиология

Болезнь Уиппла является редкой бактериальной инфекцией. По некоторым статистическим данным, мужчины страдают в 8 раз чаще, чем женщины. Средний возраст заболевших – от 35 до 60 лет, но описана болезнь Уиппла и у младенцев, и у пожилых людей (диапазон от 3 месяцев до 81 года).

Интересно, что болезнь Уайппла преобладает у белых кавказцев, и нередко встречается в одной семье. Это может быть связано с иммуногенетическими факторами, с генетической предрасположенностью. Многие пациенты с болезнью Уиппла имеют недостаток продукции интерлейкина-12 моноцитами макрофагов, связанный с уменьшенной способностью продуцировать гамма-интерферон Т-клетками, таким образом, у них снижена активность и функция макрофагов. Кроме того, у 28-44% пациентов, страдающих этим заболеванием, обнаруживается HLA B27, в то время как в здоровой популяции он выявляется лишь у 8%.

Люди являются единственным известным хозяином болезни. Нет доказательств передачи возбудителя от человека человеку. В исследовании Майволд (Maiwald) сообщается об обнаружении ДНК, специфичной для возбудителя болезни Уиппла, в 25 из 38 образцов сточных вод из пяти различных очистных сооружений, что свидетельствует о том, что источником инфицирования может быть окружающая среда. Кроме того, болезнь Уиппла наблюдалась с высокой частотой у фермеров и плотников.

Филогенетический анализ, основанный на амплификации последовательности 16rRNA с использованием широкого ряда бактериальных ПЦР-праймеров, показал, что существует связь между T. whipplei и актиномицетами.

Клинические признаки

Болезнь Уиппла представляет собой системное заболевание, проявления которого зависят от вовлеченных органов. Наиболее часто сообщают о кишечных проявлениях, что помогает определить «классическую» болезнь Уиппла, но нередко внекишечные клинические признаки, такие как артрит, лихорадка и другие, предшествуют классическим в течение нескольких лет. Четыре основных симптома: диарея, потеря веса, боли в животе и мигрирующая артралгия. Менее часты: озноб, лихорадка, симптомы со стороны сердечно-сосудистой и центральной нервной системы (ЦНС).

Наиболее заметны проявления со стороны желудочно-кишечной системы. Это хроническая диарея, вздутие живота, болезненность и синдром мальабсорбции (боль в животе, стеаторея, потеря веса). Потеря веса и диарея наблюдаются менее часто у пациентов, которым поставили диагноз до 40 лет. Боль в животе эпигастральная, появляется обычно после еды.

Одновременно с желудочно-кишечными симптомами возникают периферические отеки из-за потери белка в кишечнике. Иногда наблюдаются острые или хронические кровотечения из кишечника.

Артралгии характеризуются как мигрирующие, рецидивирующие, симметричные, не деформирующие, множественные, они могут наблюдаться с перерывами в течение многих лет до постановки диагноза (часто их сопровождает лихорадка). Полиартрит обычно острый, симметричный, мигрирующий с участием периферических суставов. Наиболее часто вовлекаются коленные, голеностопные, плечевые, запястные и пальцевые суставы.

Симптомы поражения ЦНС – слабоумие, очаговые признаки со стороны черепно-мозговых нервов, потеря памяти, нистагм, офтальмоплегия, пальпебральный птоз, бессонница, миоклонус и гипоталамические симптомы, такие как гиперфагия и полидипсия. Также могут присутствовать эпилепсия, очаговые церебральные признаки, атаксия и менингит. Головная боль – еще одно из частых проявлений. Могут присутствовать депрессия, когнитивные расстройства, упадок, сумбурность, поведенческие и личностные изменения и потеря памяти. Неврологические симптомы могут наблюдаться при первичной диагностике и могут сопровождать кишечные проявления, но чаще их наблюдают как проявление рецидива заболевания во время или после лечения антибиотиками.

Встречаются нарушения со стороны глаз, с участием ЦНС или без него: увеит, ретинит, кератит, неврит зрительного нерва и папиллоэдема. Другие симптомы неспецифичны и включают глаукому, хемоз, кровоизлияние в сетчатку, фиброваскулярный паннус , язвы роговицы, атрофию зрительного нерва. Гистопатологически PAS-положительные макрофаги были выявлены в глазу при аутопсии, в витрэктомических образцах, что позволило идентифицировать болезнь у некоторых пациентов. Нарушения движения глаз являются следующим наиболее распространенным симптомом. Офтальмоплегия носит супрануклеарный характер с вертикальным, а не горизонтальным движением. Считается, что окуломастикаторная миоритмия и окулофациальноскелетная миоритмия патогномоничны для болезни Уиппла.

Нарушения со стороны сердца не являются чем-то необычным для болезни Уиппла, но их клиническое проявление часто маскируется желудочно-кишечными симптомами. Может вовлекаться эндокард, миокард, перикард и даже коронарные артерии. Сообщалось, что до 30% пациентов с болезнью Уиппла присутствуют сердечные шумы (как правило, аортальная недостаточность, митральный стеноз), а в посмертных исследованиях часто обнаруживается эндокардит.

Читайте также:
Влияние лецитиновых зерен на репродуктивную функцию мужчины

Другими проявлениями являются пигментация кожи, которая указывает на тяжелое течение болезни Уиппла, периферическая лимфаденопатия, хронический непродуктивный кашель, плевральный выпот, боль в груди и одышка.

Наконец, интересной особенностью является дифференциация клинического течения и развития болезни Уиппла. Согласно Энзингеру и Хелвингу, заболевание развивается в 3 этапа: на первом этапе, продолжительность которого может достигать 20 лет, есть неспецифические симптомы, такие как артралгии, анорексия, диспепсия, кашель, торакальная боль и низкая лихорадка. Второй этап характеризуется последовательной диареей, болью в животе, потерей веса и постепенным рецидивом симптомов до третьей, заключительной стадии, на которой преобладают симптомы синдрома мальабсорбции и неврологических расстройств.

Диагностика

Болезнь Уиппла следует заподозрить у пациентов с потерей веса, диареей, артралгиями, лихорадкой и незначительными жалобами на желудочно-кишечный тракт. Следует также проявить настороженность, когда присутствует деменция без видимой причины; боли в груди и хронический кашель с инфильтратом легкого, который имитирует саркоидоз; гиперпигментация кожи, которая не имеет никакого отношения к дисфункции надпочечников или гипербилирубинемии.

Физическое обследование пациентов богато находками, которые зависят от стадии заболевания, в основном со стороны синдрома мальабсорбции и пораженных органов. Низкое кровяное давление, боль в животе и вздутие – общие признаки. У более чем 50% пациентов присутствует лимфаденопатия.

Клинический диагноз может быть затруднен, если отсутствуют желудочно-кишечные симптомы.

Однако симптомы со стороны кишечника также обнаруживаются при амилоидозе, болезни Крона и лимфомах. Гиперпигментация кожи часто ошибочно диагностируется как болезнь Аддисона. Уникальным признаком поражения ЦНС при болезни Уиппла является окулофациальноскелетная миоритмия и окуломастикаторная миоритмия .

Стандартным средством диагностики болезни Уиппла является ПЦР-анализ для выявления T-whipplei.

Это важный диагностический инструмент, особенно у пациентов с необычными клиническими проявлениями. ПЦР полезна и для мониторинга реакции на терапию. Однако в силу некоторой специфики этого исследования (например, ПЦР-загрязнение может легко происходить, если верно, что T. whipplei связан с окружающей средой), в целях точной диагностики интерпретация ПЦР должна сопровождаться гистологическим и клиническим подтверждением.

Серологические тесты полезны и важны, поскольку их можно использовать для диагностики болезни и назначения соответствующей терапии. Существуют антигены, которые могут быть получены при культивировании бактерий болезни Уиппла, пригодные для проведения серологических тестов. Использование монослоя, инфицированного возбудителем болезни Уиппла, позволяет провести иммунофлуоресцентный серологический тест. После специальной процедуры в образцах сыворотки определяют титры IgG и IgM. Диагноз болезни Уиппла также может быть сделан с помощью иммуногистохимии образцов биопсии тонкой кишки.

Терапия

Терапия заключается в применении антибиотиков. На сегодняшний день используются хлорамфеникол, тетрациклин, пенициллин, стрептомицин, TMP-SMX (котримоксазол). Другие используемые антибиотики – рифампин и пефлоксацин. Вначале лечение Андера с хлорамфениколом, которое было успешным, в значительной степени игнорировалось до тех пор, пока гипотеза об инфекционной этиологии болезни Уиппла не подтвердилась с помощью электронной микроскопии в 1960 году, и серия исследований 1965 года доказала, что антибиотики являются эффективными препаратами лечения. Кроме того, с использованием антибиотиков уменьшилось количество смертей и заболеваемости.

Проводится соответствующее лечение осложнений заболевания, например, применение противосудорожных препаратов при судорогах, вальпроата, клонезепама и пирацетама при миоклонусе.

За пациентами во время лечения следует внимательно наблюдать. Клинические проявления болезни Уиппла обычно улучшаются, и ПЦР становится отрицательной в течение нескольких недель после начала терапии. Гистопатологические изменения могут сохраняться в течение многих лет. Таким образом, использование ПЦР играет важную роль для оценки реакции и коррекции антибактериальной терапии.

Рецидивы после лечения болезни Уиппла распространены, наиболее частым проявлением рецидива, который может произойти через несколько лет после антибиотикотерапии, являются неврологические нарушения. Кроме того, неврологические осложнения обычно более выражены у пациентов с рецидивирующей болезнью Уиппла. Рецидив чаще случается тогда, когда курс первичной терапии был слишком коротким. Рецидив хуже поддается лечению, чем первичный эпизод.

Болезнь Уиппла, оставленная без лечения, смертельна, но в настоящее время ее можно успешно лечить с использованием определенных антибиотиков, поэтому необходимо использовать все возможности для ее своевременной диагностики.

Болезнь Уиппла. Прчины, симптомы и лечение

  • Желудок
  • Кишечный тракт
  • Пищеварение

1. Общие сведения

История открытия и изучения данного заболевания неразрывно связана с именем американского патологоанатома и специалиста в биомедицине, Нобелевского лауреата Джорджа Х. Уиппла, который в 1907 году впервые описал странные липидные (жировые) гранулемы в тонком кишечнике, изредка обнаруживаемые им при патоморфологических исследованиях.

Читайте также:
Варикоз в паху у мужчин - симптомы и эффективное лечение недуга

Термин «интестинальная липодистрофия» ввел он же, и им же самим была опровергнута гипотеза о дегенеративно-дистрофическом патогенезе заболевания. Однако название сохранилось, позднее был предложен также диагноз «липофагический кишечный гранулематоз», однако наиболее часто, – и с полным на то основанием, – употребляется термин «болезнь Уиппла».

Вообще, потребовалось около ста лет, прежде чем были найдены ответы на главные вопросы, долго остававшиеся неясными в отношении болезни Уиппла. Снова подчеркнем, что направления поиска были безошибочно намечены самим первооткрывателем: определение «интестинальная» (кишечная) Дж. Уиппл считал неполным и говорил о мультисистемном характере заболевания (что впоследствии подтвердилось), а затем выделил в пораженном кишечнике ранее неизвестный микроорганизм, сходный с возбудителем сифилиса (бледная спирохета).

Болезнь Уиппла встречается или, вернее, доказательно диагностируется очень редко: к настоящему времени было накоплено лишь чуть больше сотни достоверных наблюдений (реальная распространенность заболевания может оказаться гораздо выше). Встречались случаи манифестации и распознавания болезни в детском возрасте, однако большинство заболевающих составляют мужчины 30-50 лет. В некоторых источниках даже указывается, что женщины не заболевают вообще, однако это неверно: соотношение полов в накопленных статистических данных составляет 8:1 или, по другим данным, 9:1 в пользу мужчин, то есть действительно имеет место значительное преобладание – но не абсолютная зависимость от пола.

2. Причины

Период научных дискуссий относительно природы болезни Уиппла затянулся на многие десятилетия. Долгое время доминировала метаболическая гипотеза, согласно которой заболевание представляет собой один из вариантов нарушения липидного (жирового) обмена. Однако позже были подтверждены следы иммунной реакции на неизвестный патоген (1949), а затем, в 1991-1992 годах, двумя независимыми исследователями (Р.Уилсон, Д.Рилман) методом полимеразной цепной реакции была идентифицирована грамположительная актинобактерия, первоначально названная, – опять же, в честь Джорджа Уиппла, – Tropheryma whippelii. В 2001 году это название, по сей день употребляемое в абсолютном большинстве отечественных публикаций, было признано орфографически некорректным и изменено на Tropheryma whipplei.

Таким образом, болезнь Уиппла является инфекционным заболеванием. Болезнетворная активность возбудителя обнаруживается не только в кишечнике, но и во многих других органах и тканях, например, в лимфатической системе, суставах и т.д.

Следует заметить, что патогенез до сих пор остается не вполне ясным. Исследователи обращают внимание на соотношение полов (см. выше), характерное для многих наследственных заболеваний, и продолжают поиск генетических аберраций, возможно, ответственных за «пробой» иммунной системы в отношении Tropheryma whipplei.

3. Симптомы и диагностика

Большинство авторов выделяют три стадии (фазы) в течении болезни Уиппла: внекишечную, кишечную и системную. Однако от появления продромальных признаков, – дисфункция того или иного органа вне ЖКТ (почки, кожа, глаза и т.д.), похудание, сниженное АД, суставные воспаления и т.д., – до классической кишечной симптоматики могут пройти годы, что крайне затрудняет диагностику.

В типичных случаях кишечная, развернутая стадия болезни Уиппла обусловлена синдромом мальабсорбции – нарушенным всасыванием и неполным усвоением питательных веществ в тонком кишечнике: хроническая диарея, стеаторея («жирный» кал), утрата массы тела, лихорадочные состояния, гиповитаминоз и прочие ассоциированные симптомы.

На третьей, мультисистемной стадии добавляется неврологическая, сердечнососудистая, полисерозитная симптоматика (при отсутствии этиопатогенетического лечения выраженная, прогрессирующая и в конечном счете фатальная).

Диагностика основана на тщательном изучении клиники и динамики состояния, однако необходимым и достаточным подтверждением является лишь гистологический анализ биоптата (характерные множественные отложения жиров). Болезнь Уиппла, особенно если такое подозрение возникает на ранних стадиях, следует доказательно дифференцировать с ревматоидным артритом, гипокортицизмом и т.д.

4. Лечение

У пациентов с болезнью Уиппла до изобретения и внедрения антибиотиков шансов на эффективное лечение практически не было: исход прогрессирования мультисистемного поражения всегда был летальным. В настоящее время доступен широкий выбор мощных антибактериальных и противовоспалительных средств, корректоров метаболических процессов, витаминных комплексов, – грамотное и контролируемое применение которых обрывает развитие заболевания. Однако ряд специалистов оценивает прогноз более осторожно и сдержанно: возможны рецидивы с малопредсказуемой динамикой. И тем не менее, инкурабельной болезнь Уиппла больше не является.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: