Клинические рекомендации при пневмонии для взрослых и детей

Пневмония: симптомы, лечение, реабилитация у взрослых и детей

Под пневмонией понимают группу воспалительных заболеваний легких, которые вызываются вирусами, бактериями, грибами или простейшими. Болезнь может быть первичной или развиваться вследствие другой патологии. Пневмония бывает односторонней и двусторонней, а ее течение – острым, подострым и хроническим, а также бессимптомным.

Пневмония – это одно из самых распространенных заболеваний в мире. Ей подвержены люди любого возраста. Опасность заключается не только в поражении легких, но и в нарушении работы других органов и систем, что приводит к тяжелым осложнениям, долгосрочным последствиям и летальному исходу.

Причины пневмонии

Заражение происходит при попадании патогенного агента в легкие. В 40% случаев заболевание вызывается пневмококками. Другие бактериальные возбудители включают стрептококки, стафилококки и гемофильную палочку, грамотрицательные микроорганизмы, условно-патогенную микрофлору. Вирусная пневмония развивается при поражении гриппом, парагриппом, цитомегаловирусом, аденовирусами, коронавирусами. К атипичным возбудителям относятся микоплазмы, хламидии, легионеллы, грибки.

Факторами риска считаются:

  • сниженный иммунитет;
  • онкозаболевания, в том числе прохождение курса химиотерапии;
  • аутоиммунные заболевания;
  • хронические заболевания легких;
  • заболевания пищеварительного тракта;
  • заболевания сердца и сосудов;
  • нездоровый образ жизни (курение, злоупотребление алкоголем);
  • переохлаждение;
  • младенческий или пожилой возраст;
  • послеоперационный период.

Выделяют четыре основных механизма, вызывающих пневмонию:

  1. Вдыхание содержимого ротоглотки и пищеварительного тракта, поскольку в этих секретах содержится высокая концентрация различных патогенных агентов.
  2. Вдыхание воздуха, в котором присутствует возбудитель (при контакте с больным человеком, а также грызунами и птицами).
  3. Попадание возбудителя с кровью из очагов инфекции, расположенных вне легких (например, из желудочно-кишечного тракта).
  4. Заражение от других внутренних органов, а также извне при проникающем ранении груди.

Классификация пневмонии

Особенности пневмонии у детей

Дети подвергаются этому заболеванию чаще. По данным ВОЗ, пневмония становится причиной смерти 15% детей до 5 лет по всему миру [1]. Это связано с неполноценным иммунитетом и анатомическими особенностями развития легких в раннем возрасте. В частности, из-за узости дыхательных путей возрастает риск застоя слизи и затрудняется ее выведение, а слабая дыхательная мускулатура не позволяет откашливать мокроту.

Факторами риска для детей считаются предшествующие заболевания (корь, ВИЧ и другие детские инфекции), ненадлежащие условия проживания (большое количество членов семьи, проживающих вместе с ребенком на малой жилплощади, недостаточная вентиляция воздуха в помещениях или его загрязнение, курение родителей).

Симптомы пневмонии

Клинические проявления заболевания разнообразны и зависят от вызвавшего его возбудителя.

К основным признакам пневмонии относятся:

  • повышение температуры до 38-39°C;
  • сухой, лающий кашель с обильной мокротой;
  • одышка при физических нагрузках;
  • дискомфорт или боль в груди;
  • общая слабость и снижение работоспособности;
  • потливость;
  • нарушение сна;
  • снижение аппетита.

У взрослых пневмония может протекать бессимптомно.

У детей с подозрением на пневмонию температура может не повышаться, наблюдаются учащенное или затрудненное дыхание, западание грудной клетки на вдохе, свистящее дыхание при вирусном происхождении заболевания, судороги, потеря сознания, неспособность пить и принимать пищу.

Пневмония при коронавирусе опасна тем, что поражает все структуры легкого, которые отвечают за газообмен (интерстициальная ткань, стенки альвеол, сосуды), и препятствует нормальному насыщению крови кислородом. Таким образом, пациент страдает от тяжелой одышки даже в состоянии покоя, появляются неврологические признаки из-за кислородного голодания мозга: нарушение речи двигательных функций, помутнение сознания, полуобморочное состояние, отмечается синюшность губ. При тяжелом течении ковидной пневмонии пациента подключают к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Осложнения при пневмонии

Диагностика пневмонии

Проводится первичный осмотр пациента с аускультацией легких и сбором анамнеза. При подозрении на пневмонию назначают общий анализ крови (лейкоцитарная формула и СОЭ для подтверждения воспалительного процесса) и рентгенографию грудной клетки в двух проекциях для оценки площади поражения легких. При необходимости назначают КТ для оценки состояния органов грудной полости.

Для определения возбудителя пневмонии проводят анализы мокроты: выявляют ДНК микоплазмы, хламидий, пневмококков, РНК коронавируса и определяют уровень IgM и IgG антител к ним.

Оценку работы других внутренних органов проводят с помощью биохимического анализа крови (АСТ, АЛТ, билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза, С-реактивный белок).

Уровень насыщенности крови кислородом определяют с помощью пульсоксиметрии. При снижении показателя ниже 92% пациента госпитализируют.

Лечение пневмонии

Лечение назначается на основании полученных результатов, а также с учетом перенесенных и сопутствующих заболеваний пациента. Пациентов в тяжелом состоянии помещают в пульмонологическое отделение.

При бактериальной пневмонии назначают курс антибиотиков (на начальном этапе внутривенно или внутримышечно, затем в форме таблеток). Зачастую применяют препараты широкого спектра действия (ампициллин, кларитромицин, левофлоксацин, цефотаксим) или их комбинацию. Длительность антибиотикотерапии составляет не менее 10 дней и зависит от реакции пациента на лечение. В качестве вспомогательных средств используются солевые растворы, отхаркивающие средства для выведения мокроты, жаропонижающие препараты, иммуностимуляторы, витамины. При кислородной недостаточности проводят оксигенотерапию.

Антибиотикотерапия у детей проводится с осторожностью, после тщательной оценки рисков и пользы. Препараты рекомендуется назначать для приема внутрь, а к внутривенному введению прибегать только при тяжелом течении заболевания или если лекарства вызывают тошноту, рвоту. Младенцы тяжело переносят повышенную температуру, поэтому в таком случае ее необходимо сбивать до 37,5 С. Также особое внимание нужно уделить выведению мокроты и поддержанию адекватного питьевого режима.

При хронической пневмонии дополнительно проводят санацию нижних дыхательных путей: промывают трахею и бронхи раствором гидрокарбоната натрия, затем вводят в них антибиотики.

В случае, если заболевание протекает без кашля, назначают бронхолитические и муколитические препараты, чтобы облегчить выведение мокроты и предотвратить отек легких.

Хирургическое лечение проводят пациентам с частыми и тяжелыми рецидивами болезни, а также при образовании абсцессов и кист (удаляют проблемный участок легкого).

Всем пациентам с пневмонией важно соблюдать постельный режим, принимать обильное питье и хорошо питаться.

Реабилитация

Риск развития осложнений после пневмонии снижается, если восстановление начинают сразу после госпитализации или реанимации и продолжают на всем протяжении амбулаторного лечения и после выписки.

Читайте также:
Коронки металлокерамика на зуб. Какие лучше, цены, как ставят, сколько стоит, фото, отзывы

Мероприятия по реабилитации легких после пневмонии направлены на:

  • восстановление дыхательной емкости легких;
  • выведение мокроты из дыхательных путей;
  • повышение насыщенности крови кислородом;
  • устранение последствий кислородного голодания;
  • восстановление выносливости к физическим нагрузкам и повседневной деятельности;
  • нормализацию эмоционального состояния, аппетита и сна.

Из физиотерапевтических процедур применяют массаж грудной клетки, ЛФК, кинезиотерапию, тренировки на велодорожке, лечебную ходьбу, электрофорез, ингаляции.

Специальная дыхательная гимнастика при пневмонии в виде статических и динамических упражнений назначается индивидуально, в зависимости от степени тяжести перенесенного заболевания и выраженности одышки. В нее входят брюшное дыхание животом, гимнастика по методу Бутейко и Стрельниковой, лечебная йога. Все физические нагрузки должны быть строго дозированы и на первых этапах проводиться только под контролем специалистов, чтобы избежать избыточной нагрузки на легкие и ее последствий.

Также существуют общие рекомендации по диетотерапии: прием омега-3 жирных кислот, витаминов C и D, цинка, пробиотиков и отказ от сдобной выпечки, острой, соленой и жареной пищи. Оптимальный питьевой режим предполагает прием 25 мл жидкости на 1 кг массы тела.

Здоровый распорядок дня и условия жизни также играют важную роль в восстановлении и детей, и взрослых, перенесших пневмонию: ночной сон необходимо дополнять дневным, в хорошую погоду больше времени проводить на открытом воздухе или проветривать помещение, проводить влажную уборку несколько раз в день.

К реабилитации детей следует относиться с особым вниманием, поскольку неполное излечение пневмонии или ее последствий приводит к рецидивам, повышает риск развития других патологий, сокращает продолжительность жизни.

Профилактика пневмонии

Взрослым для снижения риска заболевания рекомендуется отказаться от курения, выполнять прививки от гриппа, не запускать заболевания дыхательных путей, избегать переохлаждений и длительного стресса, поддерживать нормальную влажность и вентиляцию воздуха дома и на работе, соблюдать режим питания и сна.

Мероприятия по предупреждению пневмонии у детей по всему миру включают вакцинацию против кори, коклюша, гепатита В, пневмококковой инфекции. Также необходимо обеспечить ребенку здоровое питание и, по возможности, грудное вскармливание в первые 6 месяцев жизни. Родителям следует знать о ранних симптомах заболевания для своевременного обращения к врачу и ответственно относиться к лечению респираторных болезней и других патологий, которые вызывают снижение иммунитета у ребенка.

Практические рекомендации по ведению пациентов с нетяжелой внебольничной пневмонией

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Внебольничная пневмония (ВП) является одной из актуальных проблем современной медицины в связи с высокой заболеваемостью и смертностью, связанными с ней. В статье обсуждается роль различных возбудителей — бактерий и вирусов, в т. ч. коронавируса COVID-19 — в развитии ВП. Авторы рассматривают вопросы диагностики ВП, обсуждают роль прогностических шкал и биомаркеров воспаления, таких как C-реактивный белок и прокальцитонин. Подробно освещены подходы к лечению пациентов с ВП. Планируя тактику антимикробной химиотерапии ВП, врачу необходимо учитывать клинико-эпидемиологическую ситуацию, региональную ситуацию по антибиотикорезистентности, а также оценивать безопасность применения препарата в конкретной клинической ситуации, наличие факторов риска и комплаентность пациента. В статье приведены алгоритмы выбора препарата для эмпирической антимикробной терапии нетяжелой ВП у амбулаторных и госпитализированных пациентов. Авторы подробно рассматривают критерии эффективности антимикробной химиотерапии, которые позволят практикующему врачу при необходимости своевременно скорректировать тактику ведения пациента, но в то же время избежать неоправданного изменения режима терапии (через 24 ч от начала), которое вместо положительного эффекта ведет лишь к формированию антибиотикорезистентных штаммов и нежелательным явлениям.

Ключевые слова: внебольничная пневмония, COVID-19, острая дыхательная недостаточность, острый респираторный дистресс-синдром, антимикробная терапия, клинические рекомендации, амоксициллин, клавуланат.

Для цитирования: Зайцев А.А., Синопальников А.И. Практические рекомендации по ведению пациентов с нетяжелой внебольничной пневмонией. РМЖ. 2020;4:19-23.

Practical guidelines for the patient management with non-severe community-acquired pneumonia

A.A. Zaitsev 1 , A.I. Sinopalnikov 2

1 Main Military Clinical Hospital named after N.N. Burdenko, Moscow

2 Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow

Community-acquired pneumonia (CAP) is one of the most urgent problems of modern medicine due to its high incidence and mortality. The article discusses the role of various pathogens — bacteria and viruses, including COVID-19 — in the development of CAP. The authors consider the issues of CAP diagnosis, discuss the role of prognostic scales and biomarkers of inflammation, such as C-reactive protein and procalcitonin. Approaches to treatment of patients with CAP are described in detail. When planning the tactics of antimicrobial CAP chemotherapy, the doctor should take into account the clinical and epidemiological situation, the regional situation concerning antibiotic resistance, the presence of risk factors and patient compliance, as well as evaluate the drug safety in a specific clinical event. The article presents algorithms for drug selection to conduct empirical antimicrobial therapy of non-severe CAP on outpatient and inpatient basis. The authors consider in detail the criteria for the antimicrobial chemotherapy efficacy, which will allow the practitioner to adjust the patient management tactics in a timely manner, if necessary, and at the same time to avoid unjustified changes in the treatment regimen (after 24 hours from the beginning), not accompanied by positive effects, but leading only to the formation of antibiotic-resistant strains and of adverse events.

Keywords: community-acquired pneumonia, COVID-19, acute respiratory failure, acute respiratory distress syndrome, antimicrobial therapy, clinical guidelines, amoxicillin , clavulanate.

For citation: Zaitsev A.A., Sinopalnikov A.I. Practical guidelines for the patient management with non-severe community-acquired pneumonia. RMJ. 2020;4:19–23.

Введение

Внебольничная пневмония (ВП) является одной из актуальных проблем современной медицины, что обусловлено высокой заболеваемостью и смертностью, связанными с этой патологией. Так, ежегодная заболеваемость ВП в России составляет 390–400 случаев на 100 тыс. населения, а смертность — 17–18 случаев на 100 тыс. [1]. По данным ВОЗ, пневмония и грипп занимают 3-е место среди ведущих причин смерти, унося более 3 млн жизней ежегодно. Известно, что у пациентов молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний летальность в среднем составляет 1–3%, а у больных пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями летальность достигает 15–58% [1, 2]. Важными факторами неблагоприятного исхода при пневмонии являются позднее обращение за медицинской помощью, неверная оценка состояния пациента и прогноза течения заболевания, а также неадекватная стартовая антибактериальная терапия.

Читайте также:
Галантамин: от чего помогает (таблетки), показания, противопоказания

Возбудители внебольничной пневмонии

Основным возбудителем пневмонии является Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae), вызывающий до 30–50% случаев заболевания. Haemophilus influenzae в амбулаторной практике встречается в 8–10% случаев (как правило, у курильщиков, больных хроническим бронхитом, хронической обструктивной болезнью легких [ХОБЛ]). Известно, что 8–30% случаев нетяжелой ВП обусловлены Chlamydophila pneumoniae (C. pneumoniae) и Mycoplasma pneumoniae (M. pneumonia), в 3–5% обнаруживаются Staphylococcus aureus (S. aureus) и Klebsiella pneumoniae (K. pneumoniae) [1, 3–6]. При тяжелом течении ВП существует вероятность выявления Legionella pneumophila, но в России, как правило, это единичные (спорадические) случаи. В очень редких случаях пневмонию во внебольничных условиях может вызывать Pseudomonas aeruginosa (у пациентов с муковисцидозом, бронхоэктатической болезнью, иммунодефицитами). У 50% взрослых пациентов, страдающих ВП, выявляют 2 и более возбудителей, наиболее частым является сочетание пневмококковой инфекции с микоплазменной или хламидийной инфекцией, а также респираторными вирусами (в данном контексте, на наш взгляд, речь идет о выявлении вируса, а не его вкладе в возникновение пневмонии, т. е. бактериальная пневмония развивается на фоне острой респираторной вирусной инфекции), что утяжеляет течение заболевания. Следует отметить, что выделение из мокроты Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis и других коагулазонегативных стафилококков, а также Enterococcus spp., Neisseria spp., Candida spp., как правило, свидетельствует о контаминации материала микрофлорой верхних отделов дыхательных путей, поскольку для данных микроорганизмов не характерна способность вызывать бронхолегочное воспаление.

Поражение легких («первичная вирусная пневмония») может быть обусловлено респираторными вирусами (гриппа, коронавирусом COVID-19, респираторно-синцитиальным вирусом, метапневмовирусом человека, бокавирусом человека и др.). Необходимо отметить, что в данной ситуации термин «пневмония» не отражает в полной мере морфологию и клинико-рентгенологические признаки патологического процесса, наблюдающегося при вирусном поражении легких. На наш взгляд, более правильным является термин «вирусный пневмонит» [7]. На практике в такой ситуации очень важно установить этиологию заболевания (предположить на основании характерных клинико-рентгенологических критериев), сформировать правильный диагноз (например: грипп А, тяжелое течение, осложненный острым респираторным дистресс-синдромом [ОРДС], острой дыхательной недостаточностью [ОДН]) и осуществить правильное ведение больного (респираторная поддержка, противовирусная терапия и др.) [7].

Рост актуальности тяжелых поражений легких в рамках вирусной инфекции в основном обусловлен пандемическим вирусом гриппа A/H1N1, способным вызывать первичное поражение ткани легких с развитием ОРДС и быстро прогрессирующей ОДН [7]. Выделяют первично вирусное поражение легких, развивающееся в результате непосредственного вирусного поражения легких, и вторичную бактериальную пневмонию (вирусно-бактериальную), которая может сочетаться с первичным вирусным поражением легких или являться самостоятельным поздним осложнением гриппа [7]. Другим клиническим сценарием поражения нижних отделов респираторного тракта в рамках вирусной инфекции является развитие бронхиолита с последующим присоединением бактериальной инфекции (пневмонии).

До настоящего времени как в международных рекомендациях по ведению пациентов с ВП [1, 3–5], так и в отдельных публикациях [7, 8] отмечается тот факт, что именно вирусы гриппа наиболее часто вызывают первичное вирусное поражение легких, тогда как другие респираторные вирусы реже вызывают первичное вирусное поражение. В этой связи стоит заметить, что выявление методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) аденовируса или другого возбудителя в носоглоточном мазке или ином биологическом материале у больного с очевидной клинико-рентгенологической картиной пневмонии не свидетельствует о его доказанной роли в возникновении заболевания. Конечно, течение бактериальной пневмонии на фоне ОРВИ приводит к ухудшению клинического состояния, усугубляя проявления инфекционно-токсического синдрома (гипертермия и др.), но выявление методом ПЦР аденовируса или иных респираторных вирусов, не обладающих тропностью к эпителию нижних дыхательных путей, не является доказанной причиной поражения именно респираторных отделов легких. Это важно, т. к. порой неверная интерпретация лабораторных данных может привести к неоправданной эскалации фармакотерапии.

Вне всякого сомнения, вклад вирусной инфекции в этиологию поражения легких в будущем будет только расширяться [9], но большинство авторов прогнозируют, что это будет происходить именно за счет метапневмовирусов, коронавирусов, вируса парагриппа и респираторно-синцитиального вируса, исходно обладающих тропностью к эпителию нижних отделов дыхательных путей.

В данном контексте стоит упомянуть о новой коронавирусной инфекции — COVID-19, вспышка которой началась в середине декабря 2019 г. в Китае, в городе Ухань, и распространилась на многие города Китая, Юго-Восточную Азию, а также по всему миру [10]. По данным на начало марта 2020 г., количество заболевших в мире достигло более 100 тыс. человек, а число умерших приближается к 3 тыс. Основным источником коронавирусной инфекции является больной человек, в т. ч. находящийся в инкубационном периоде заболевания. Инфекция передается воздушно-капельным (при кашле, чихании, разговоре), воздушно-пылевым и контактным путями. Факторы передачи — воздух, пищевые продукты и предметы обихода, контаминированные вирусом COVID-19. Инкубационный период — от 2 до 14 сут. Из клинических проявлений наиболее часто регистрируются головные боли (8%), кровохарканье (5%), диарея (3%), тошнота, рвота, сердцебиение. Данные симптомы в дебюте инфекции могут наблюдаться без повышения температуры тела. Одышка, как правило, наблюдается на 6–8-е сут от момента заражения. Гипоксемия (снижение SpO2 менее 88%) развивается более чем у 30% пациентов. Средний возраст больных в провинции Ухань составил около 41 года, наиболее тяжелые формы развивались у пациентов пожилого возраста (60 и более лет) и страдающих коморбидной патологией. Наиболее часто у больных COVID-2019 были отмечены следующие сопутствующие заболевания: сахарный диабет — у 20%, артериальная гипертензия — у 15%, другие сердечно-сосудистые заболевания — у 15%. Практически у всех пациентов с тяжелым течением заболевания развивается прогрессирующая ОДН, обусловленная развитием ОРДС [10].

Читайте также:
Врач гастроэнтеролог - кто это и что лечит? Запись на приём

Диагностика внебольничной пневмонии

В последние годы на страницах международных рекомендаций особое место в диагностике пневмонии занимает определение биологических маркеров воспалительного ответа. Например, российскими экспертами в настоящее время рекомендуется исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови у всех госпитализированных больных с ВП [11], поскольку СРБ коррелирует с тяжестью течения ВП, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при данном заболевании [12, 13]. Отсутствие существенного снижения уровня СРБ на фоне проведения антимикробной терапии у госпитализированных пациентов с ВП служит предиктором более высокой летальности.

Ценным с практической точки зрения является исследование уровня СРБ у пациентов с неопределенным диагнозом ВП, например при отсутствии воспалительной инфильтрации легочной ткани у пациентов с характерным анамнезом, жалобами и локальными симптомами, свидетельствующими в пользу легочной консолидации. При уровне СРБ в сыворотке крови >100 мг/л его специфичность в подтверждении диагноза превышает 90%, тогда как при концентрации СРБ в сыворотке крови Литература

Только для зарегистрированных пользователей

Внебольничная пневмония, коротко о главном. Что важно знать практикующему врачу. По материалам Конгресса «Человек и лекарство» и III Саммита пульмонол

В последнее время регистрируется все больше случаев вирусной внебольничной пневмонии. Лабораторные маркеры (С-реактивный белок, прокальцитонин) могут помочь в диагностике заболевания и определении его прогноза. При выборе антибактериального препарата след

Recently more and more cases of viral community-acquired pneumonia have been recorded. Laboratory markers (C-reactive protein, procalcitonin) can help diagnose this disease and determine its prognosis. When choosing an antimicrobial drug, data on antibiotic resistance, the presence of concomitant diseases, previous antibiotic therapy should be taken into consideration. An effective measure for the prevention of community-acquired pneumonia is vaccination against pneumococcus and influenza.

В апреле 2019 г. в Москве состоялись XXVI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» и III Саммит пульмонологов. В качестве ключевой темы Конгресса и Саммита были выбраны проблема внебольничной пневмонии, подходы к фармакотерапии в условиях растущей антибиотикорезистентности.

Внебольничная пневмония — острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, отделение мокроты, возможно гнойной, боль в груди, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии диагностической альтернативы.

Внебольничная пневмония является лидирующей причиной заболеваемости и смертности в мире и в Российской Федерации и представляет собой одну из самых частых причин госпитализации и смертности среди взрослых, особенно пожилых лиц.

Этиология внебольничной пневмонии

Глобально Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) является основным возбудителем внебольничной пневмонии, вне зависимости от возраста и сопутствующей патологии. Однако в последнее время регистрируется все больше случаев пневмонии, вызванной респираторными вирусами. 50% всех вирусных причин внебольничной пневмонии приходятся на вирус гриппа, риновирусы и коронавирусы. Проблемы диагностики и терапии пациентов с вирусной внебольничной пневмонией стали темой для открытых дискуссий на Конгрессе «Человек и лекарство».

Полагают, что вирусная причина обуславливает 7–36% случаев внебольничной пневмонии [1, 2]. Так, по данным одного недавнего исследования, среди всех госпитализированных взрослых пациентов с внебольничной пневмонией у 9% был выявлен риновирус, у 6% — вирус гриппа и у 5% — S. pneumoniae [1]. В систематическом обзоре и метаанализе 2017 г. показано, что в европейских странах вирусы были диагностированы примерно у 22% пациентов, госпитализированных с рентгенологически подтвержденной внебольничной пневмонией [3].

Обращает на себя внимание, что вирусы чаще выявляют у пациентов с тяжелой пневмонией или осложненным течением заболевания (например, острым дистресс-синдромом) [4, 5]. К тому же выявляют сезонные вспышки вирусной пневмонии у маленьких детей и пожилых лиц, обусловленные вирусом гриппа и респираторно-синцитиальным вирусом [6]. В последние годы были зафиксированы случаи развития внебольничной пневмонии, вызванные метапневмовирусом, коронавирусом и бокавирусом (данные вирусы также ответственны за развитие тяжелой острой дыхательной недостаточности).

Помимо вирусной этиологии внебольничной пневмонии, настоящим вызовом для клиницистов становится ведение пациентов с мультирезистентной пневмококковой инфекцией.

Проблема резистентности возбудителей пневмонии к антибактериальным препаратам

В 2017 г. был опубликован систематический обзор, посвященный распространенности, механизмам развития и клиническим последствиям резистентности S. pneumoniae к антибиотикам [7]. Отмечено, что резистентность к пенициллинам обусловлена генетическими структурными изменениями в пенициллин-связывающих белках. Резистентность к макролидам варьирует от 20% до 40%. Основными механизмами резистентности выступают изменение рибосомальной мишени действия, изменение транспорта антибиотика и модификация самого антибиотика. Примерно 22% изолятов S. pneumoniae были резистентны к клиндамицину, основным механизмом нечувствительности являлось изменение мишени действия. Показано, что резистентность к фторхинолонам низка, однако наблюдается тенденция к повышению ее частоты. Основными механизмами резистентности выступают накопление мутаций в бактериальном геноме, повышение выведения антибиотика из бактериальных клеток или приобретение плазмид-кодирующих генов. Также показан рост резистентности пневмококка к тетрациклинам. Резистентность обусловлена двумя генами, обеспечивающими защиту рибосом.

Обращает на себя внимание растущая резистентность S. pneumoniae к макролидам. Резистентность к макролидам, как было сказано выше, обусловлена несколькими механизмами. В Северной Америке наиболее частым механизмом является активное выведение антибиотиков из бактериальных клеток, что обеспечивает низкий уровень устойчивости к макролидам. В Европе самым частым механизмом выступают изменение мишени действия (метилирование рибосом), что ассоциировано с высоким уровнем резистентности. Обращает на себя внимание, что в России резистентность может быть обусловлена и тем, и другим механизмом. а также мутациями в 23S рРНК и рибосомальных белках L4.

Читайте также:
Маммография на какой день цикла делать: можно ли во время месячных

В 2018 г. были представлены результаты исследования чувствительности изолятов S. pneumoniae (n = 279) и Haemophilus influenzae (H. influenzae) (n = 279), собранных в России в 2014–2016 гг. [8]. Показано, что чувствительность к оральным пенициллинам и макролидам была низкой у S. pneumoniae. При этом чувствительность была 100% к фторхинолонам и ≥ 92,8% к амоксициллину, амоксициллину/клавуланату и цефтриаксону. Изоляты H. influenzae имели сниженную чувствительность к ампициллину, цефаклору и кларитромицину.

Таким образом, отмечается рост резистентности пневмококка к различным антибактериальным препаратам, что диктует необходимость поиска новых эффективных молекул и рациональное использование имеющихся антибиотиков.

Факторы риска антибиотикорезистентных возбудителей внебольничной пневмонии

Факторами риска внебольничной пневмонии, вызванной грамотрицательными бактериями, включая Pseudomonas, являются ранее проводимая антибактериальная терапия, недавние госпитализации, иммуносупрессивная терапия, легочные коморбидные состояния (например, легочный фиброз, бронхоэктазы, частые обострения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), требующие назначения глюкокортикоидов и/или антибиотиков), потенциальная аспирация, наличие коморбидных заболеваний (например, алкоголизм, сахарный диабет). Результаты международного проспективного исследования, включавшего 3193 пациента, госпитализированных с внебольничной пневмонией, показали, что Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa) встречалась у 4,2% пациентов. При этом изоляты Pseudomonas имели лекарственную резистентность практически в половине случаев. Были выявлены независимые факторы риска инфекции P. aeruginosa. Они включали указание в анамнезе на инфекцию/колонизацию Pseudomonas (отношение шансов (ОШ) 16), трахеостомию (ОШ 6), бронхоэктазы (ОШ 3), необходимость в респираторной и вазопрессивной поддержке (ОШ 2) и очень тяжелую ХОБЛ (ОШ 3) [9].

Факторами риска пневмонии, вызванной метициллин-резистентным Staphylococcus aureus, считаются поздняя стадия почечной недостаточности, контактный вид спорта, использование инъекционных наркотиков, скученное проживание, половые контакты мужчин с мужчинами, недавний грипп в анамнезе, антимикробная терапия (особенно фторхинолоны) в последние 3 месяца, некротическая или казеозная пневмония, наличие эмпиемы.

Факторами риска лекарственно-устойчивой пневмонии, вызванной S. pneumoniae являются возраст > 65 лет, применение бета-лактамных антибиотиков, макролидов или фторхинолонов в последние 3–6 месяцев, алкоголизм, коморбидность, иммуносупрессивные состояния или терапия. Обращает на себя внимание, что недавняя терапия или повторные курсы бета-лактамов, макролидов и фторхинолонов являются фактором риска резистентности пневмококка к тем же самым классам антибиотиков [9]. Именно поэтому таким пациентам необходимо назначать альтернативные антибактериальные препараты.

Спорные аспекты диагностики внебольничной пневмонии

Диагностика внебольничной пневмонии основана на клинической картине заболевания (наличие кашля, мокроты, боли в грудной клетке, повышения температуры тела) и данных рентгенологического исследования обычно, радиографии (рентгенографии) органов грудной клетки. В настоящее время альтернативой радиографии (рентгенографии) считается ультразвуковое исследование (УЗИ) легких. По данным метаанализа 2017 г., включавшего 12 исследований (1515 взрослых пациентов), чувствительность УЗИ в диагностике пневмонии составила 88%, специфичность 86% [10].

Непосредственное обследование больного является важным компонентом диагностики, однако менее специфично и чувствительно, чем радиографическое исследование. Обращает на себя внимание, что симптомы и результаты физикального обследования могут отсутствовать или быть изменены у пожилых пациентов. Всем пациентам также следует выполнить пульсоксиметрию для диагностики гипоксемии.

В рамках Конгресса «Человек и лекарство» прошла школа для практикующих врачей по пульмонологии, в рамках которой в интерактивном формате обсуждалась лабораторная диагностика пневмонии.

Микробиологическое исследование позволяет выявить возбудителя пневмонии, однако рутинные тесты часто дают ложноотрицательный результат. В международных рекомендациях, включая рекомендации Американского инфекционного общества и Американского торакального общества, говорится о необходимости поиска антигена в моче к S. pneumoniae и Legionella pneumophila (L. pneumophila) у пациентов с внебольничной пневмонией. Однако результаты недавнего исследования свидетельствуют, что из 1941 пациента, включенного в анализ, только у 4% был позитивный тест на S. pneumoniae и у 2% пациентов положительный тест на L. pneumophila. По данным мультивариантного анализа не было выявлено предикторов положительного теста на S. pneumoniae. Для L. pneumophila гипонатриемия, лихорадка и диарея были достоверно ассоциированы с положительным тестом на антиген [11].

Одним из лабораторных тестов, который вызывает дискуссию у клиницистов, является воспалительный маркер прокальцитонин. Сторонники определения прокальцитонина приводят аргументы в пользу более рационального назначения антибиотикотерапии. Результаты систематического обзора 14 рандомизированных клинических исследований говорят, что использование высокочувствительного показателя прокальцитонина ассоциировано со снижением частоты назначения антибиотиков и сокращением длительности терапии [12].

Однако результаты некоторых клинических исследований оспаривают данный факт. Так, по данным рандомизированного контролируемого исследования показано, что антибиотикотерапия, назначаемая на основании уровня прокальцитонина, не ассоциирована со снижением дней применения антибиотика и более низкой частотой неблагоприятных исходов [13].

Другим маркером воспаления, который рекомендуется определять при внебольничной пневмонии, является С-реактивный белок. Показано, что наибольшую ценность с практической точки зрения данный маркер представляет при неопределенном диагнозе (отсутствие четкой рентгенологической картины у пациентов с характерным анамнезом, жалобами и данными непосредственного обследования, свидетельствующими в пользу легочной консолидации). Если концентрация С-реактивного белка ≥ 100 мг/л — его специфичность в подтверждении диагноза превышает 90%, если же показатель не превышает 20 мг/л — диагноз внебольничной пневмонии является маловероятным [14].

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии

На Конгрессе «Человек и лекарство» и III Саммите пульмонологов детально обсуждались принципы рациональной антибактериальной терапии у больных пневмонией. Важно подчеркнуть, что при выборе терапии следует ориентироваться на данные о локальной резистентности, наличие сопутствующих заболеваний, указание в анамнезе на аллергические реакции, а также наличие антибиотикотерапии в течение 3 предшествующих месяцев.

В качестве терапии нетяжелой внебольничной пневмонии, проводимой амбулаторно, у пациентов без сопутствующих заболеваний, не принимавших в течение последних 3 месяцев антибиотиков, следует выбрать амоксициллин, его альтернативой считается макролид (азитромицин, кларитромицин). Если же речь идет о пациентах с сопутствующими заболеваниями и/или указанием в анамнезе на антибиотикотерапию на протяжении последних 3 месяцев, препаратом выбора является амоксициллин/клавуланат, альтернативным препаратом — респираторный фторхинолон или цефалоспорин 3-го поколения [15].

Клиницистам следует помнить, что в регионах с высоким (> 25%) уровнем устойчивости S. pneumoniae к макролидам следует рассмотреть возможность применения респираторного хинолона; при известной или предполагаемой микоплазменной этиологии в районах с высоким (> 25%) уровнем устойчивости M. pneumoniae к макролидам следует рассмотреть возможность применения респираторного хинолона или доксициклина.

Читайте также:
Месакол – инструкция по применению таблеток, цена, отзывы, аналоги

Парентеральные антибиотики при лечении пневмонии в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед пероральными, при этом ассоциированы с повышением частоты постинъекционных осложнений и более высокими затратами на введение [15].

При лечении нетяжелой внебольничной пневмонии в стационаре у пациентов без сопутствующих заболеваний и не получавших антибиотики на протяжении 3 последних месяцев предпочтение следует отдать амоксициллину/клавуланату в/в, в/м или ампициллину в/в, в/м, альтернативой служит лево­флоксацин или моксифлоксацин в/в. У пациентов с нетяжелой пневмонией с сопутствующими заболеваниями и/или принимавшими за последние 3 месяца антимикробные препараты, следует выбирать между амоксициллином/клавуланатом в/в, в/м, или цефалоспорином 3-го поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в/в, в/м, или респираторным фторхинолоном (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в, или эртапенемом в/в, в/м [15].

Какова же оптимальная продолжительность антибактериальной терапии при внебольничной пневмонии? Четкого ответа на этот вопрос не получено. Считается, что длительность терапии зависит от возраста, сопутствующих заболеваний, наличия осложнений и др. Решение о прекращении терапии должно основываться на клинических данных (стойкое снижение температуры тела ≤ 37,2 °C в течение не менее 48 ч; отсутствие интоксикационного синдрома; частота дыхания

Ю. В. Евсютина, кандидат медицинских наук

ФГБУ НМИЦПМ Минздрава России, Москва

Внебольничная пневмония, коротко о главном. Что важно знать практикующему врачу. По материалам Конгресса «Человек и лекарство» и III Саммита пульмонологов/ Ю. В. Евсютина
Для цитирования: Лечащий врач № 11/2019; Номера страниц в выпуске: 56-59
Теги: дыхательные пути, инфекции, профилактика, вакцинация

Пневмония – симптомы, диагностика и лечение болезни

Оглавление:

  • Введение
  • Причины развития пневмонии
  • Виды пневмонии (классификация)
  • Осложнения заболевания
  • Симптомы воспаления легких
  • Заразность болезни
  • Лечение пневмонии
  • Восстановление после пневмонии
  • Профилактика заболевания

Пневмония, или воспаление легких – острое локальное воспаление легочной ткани инфекционного характера. Чаще поражаются респираторные отделы легких – альвеолы, бронхиолы. Воспаление может затрагивать интерстициальную ткань, однако в современной классификации его относят к альвеолитам.

В России ежегодно пневмонию диагностируют примерно у 1,5 млн человек. В группе болезней органов дыхания на воспаление легких приходится 50 % летальных исходов. В среднем смертность от заболевания составляет 21 случай на 100 тыс. жителей. Среди всех причин смертности воспаление легких находится на 5 месте после сердечно-сосудистых патологий, онкологических заболеваний, травм и отравлений.

Чаще других риску развития пневмонии подвержены дети до двух лет и люди старше 65 лет. Вероятность летального исхода выше у людей пожилого возраста, имеющих сопутствующие заболевания.

Возбудители болезни

В большинстве случаев пневмония вызывается инфекционными агентами – бактериями, вирусами, грибками.

Бактериальная пневмония находится на первом месте по частоте случаев. Чаще всего ее вызывают грамположительные организмы: пневмококки (40-60 % случаев), стафилококки и стрептококки (от 2 до 5 %). К грамотрицательным бактериям, провоцирующим возникновение воспаления легких, относятся палочки (кишечная, гемофильная), протеи, легионеллы.

Вирусная пневмония возникает под воздействием вирусов гриппа, парагриппа, адено- , коронавируса. Заболевание могут вызывать простейшие микроорганизмы (микоплазма), грибки. Пневмония может быть смешанной (бактериально-вирусной), такой вид патологии наиболее опасен.

Неинфекционные причины

Воспаление легких может развиваться вследствие воздействия аллергенов, токсичных веществ, радиации (в основном, после лучевой терапии у больных с онкопатологией), на фоне травм и ожогов, попадания в дыхательные пути инородных частиц.

Сопутствующие факторы

  • ослабленный иммунитет, частые простуды, хронические заболевания;
  • неполноценное питание, авитаминоз;
  • курение, злоупотребление алкоголем;
  • частые стрессы.
  • частое охлаждение или перегревание;
  • недостаточная физическая активность, отсутствие закаливания;
  • нарушения режима дня – недостаток сна, редкие прогулки;
  • заболевания лор-органов;
  • несоблюдение эпидрежима, например, посещение болеющими детьми детсадов и школ.

Виды пневмонии

Классификация заболевания проводится по разным критериям.

  • бактериальная;
  • вирусная;
  • микоплазменная;
  • грибковая;
  • смешанная;
  • невыясненной этиологии.

По характеру течения выделяют острую пневмонию (до 3 недель) и затяжную (до 2 месяцев). Заболевание может иметь легкую, среднюю или тяжелую степень течения.

В зависимости от того, развилась ли болезнь самостоятельно, или на фоне другой патологии, ее делят на первичную и вторичную. Также выделяют аспирационные, посттравматические, постожоговые, постинфарктные воспаления легких.

Пневмония может быть односторонней и двухсторонней. По степени поражения ее разделяют на:

  • очаговую – занимает небольшой очаг легкого;
  • сегментарную – поражает один или несколько сегментов легких;
  • долевую – захватывает одну долю легкого;
  • сливную – несколько очагов сливаются в один крупный;
  • тотальную – полностью поражены одно или два легких.

Пневмонии делят на внебольничные, внутрибольничные (госпитальные) и атипичные.

Внебольничные (амбулаторные, или домашние) – возникают вне лечебного учреждения. Они могут вызываться инфекционными возбудителями на фоне нормального или сниженного иммунитета либо развиваться вследствие аспирации дыхательных путей.

Госпитальные пневмонии делятся на ранние, которые развиваются в срок до 5 суток пребывания больного в стационаре, и поздние, развивающиеся не ранее шестых суток госпитализации. Они, как правило, имеют тяжелое течение и устойчивы к антибиотикотерапии. Подразделяются на аспирационные, вентиляционные (после длительного нахождения на ИВЛ), цитостатические (вследствие приема препаратов химиотерапии) и воспаления легочной ткани, развивающиеся после пересадки органов.

Атипичные пневмонии вызываются нетипичными возбудителями (простейшие, вирусы) и имеют отличную от традиционного воспаления легких клиническую картину.

Осложнения заболевания

  • экссудативный плеврит;
  • абсцесс или гангрена легкого;
  • обструктивный синдром;
  • острая дыхательная недостаточность.
  • эндокардит, миокардит;
  • гломерулонефрит;
  • менингит, менингоэнцефалит;
  • острая сердечно-легочная недостаточность;
  • инфекционно-токсический шок;
  • анемия.

Симптомы воспаления легких

Основные признаки типичной пневмонии, вызванной бактериями, – резкое повышение температуры, продуктивный кашель с обильным выделением мокроты, в которой часто появляется примесь гноя. Боль в грудной клетке присутствует при вовлечении в процесс одной или нескольких долей легких, при очаговом поражении болевого синдрома нет или он возникает очень редко. При массивной площади поражения присоединяется одышка.

Читайте также:
Какие пить антибиотики при скарлатине у детей: названия, правила приема

Атипичный вариант заболевания характеризуется постепенным началом, кашель может быть сухим, без отделения мокроты. Присутствуют симптомы со стороны других органов: головная боль, боли в мышцах, боль и першение в горле, общая слабость. Начало атипичной пневмонии может протекать без температуры (часто такие случаи отмечаются при воспалении легких, вызванном covid-19), однако она, как правило, поднимается при развитии заболевания.

Обращаться к врачу следует при первых признаках заболевания – повышении температуры, кашле, ухудшении общего состояния. При обращении за медицинской помощью на первой стадии развития воспаления и правильном подборе терапии течение болезни будет легче, а риск развития осложнений – ниже.

Лечением пневмонии, если оно проходит в стационаре, занимается врач-пульмонолог. В поликлинике больные, как правило, обращаются к терапевту, который при необходимости направляет их к узким специалистам.

Заразность болезни

Теоретически можно говорить о том, что воспаление легких – заразное заболевание, так как оно вызывается бактериями и вирусами. Однако практически невозможно заболеть им просто находясь рядом с человеком, которому уже поставлен этот диагноз.

Во-первых, заболевание вызывается микроорганизмами, постоянно находящимися во внешней среде, и с которыми люди так или иначе контактируют в повседневной жизни. Для того чтобы при этом человек заболел, должны присутствовать и другие факторы – ослабленный иммунитет, нахождение в закрытых непроветриваемых помещениях, вредные привычки, плохое питание.

Во-вторых, микробы, вызвавшие воспаление легких у одного человека, не обязательно спровоцируют его же у другого. При контакте с больным можно заболеть другим респираторным заболеванием, например бронхитом или ОРВИ.

В-третьих, заразность микробов наиболее высока, когда они находятся в верхних дыхательных путях и выделяются при незначительном кашле, чихании. Воспалительный процесс в легких развивается при преодолении возбудителями первичной защиты и наличии сопутствующих факторов, вирулентность бактерий и вирусов при этом снижается.

Таким образом, больные с воспалением легких не представляют большей опасности для окружающих, чем пациенты с обычным респираторным заболеванием. Их не помещают в инфекционные стационары или отдельные боксы, за некоторыми исключениями, например, в случае с ковидной пневмонией. Однако во всех ситуациях не стоит пренебрегать соблюдением разумных мер безопасности и ограничением контактов здоровых людей с больным.

Лечение пневмонии

Диагноз заболевания ставится на основе жалоб пациента, общего осмотра, аускультации легких, данных рентгеновских снимков, компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Пациенту назначают общий анализ крови и мочи, бакпосев мокроты.

Пневмония

Пневмония – это воспаление легких, которое обычно сопровождается нарушениями функции дыхания, а значит и снабжения всего организма кислородом. Эта патология очень распространена. У мужчин она встречается на треть чаще, чем у женщин, а смертность от данного заболевания составляет примерно 8-9%.

Причины пневмонии

Практически всегда воспалительную реакцию в легочной ткани вызывает инфекция. Пневмонию могут инициировать многие микроорганизмы – бактерии (чаще всего), вирусы, грибы и даже некоторые виды простейших. В подавляющем большинстве случаев причиной пневмонии становятся:

  • streptococcus pneumoniae – пневмококк;
  • хламидии;
  • haemophilus influenzae- гемофильная палочка;
  • респираторно-синцитиальный вирус- наиболее частая причина вирусных пневмоний
  • другие типы стрептококков;
  • стафилококки;
  • микоплазмы.

Иногда пневмония также может носить неинфекционный характер и быть вызванной:

  • токсическими поражениями легочной ткани;
  • аллергическими реакциями;
  • аутоиммунными заболеваниями;
  • воздействиями экстремальных температур;
  • проникающей радиацией (онкобольные, проходившие курс лучевой терапии легких).

Факторы риска

Предрасполагающими факторами для возникновения воспаления в легочной ткани являются:

  • хронические заболевания эндокринной, сердечно-сосудистой и дыхательной системы;
  • нарушения работы иммунитета;
  • вредные привычки (в первую очередь, курение);
  • пороки развития дыхательной системы;
  • малоподвижный образ жизни.

Тяжелые случаи заболевания особенно часто возникают у пожилых людей в возрасте старше 65 лет. Также крайне опасны пневмонии у новорожденных и детей младшего школьного возраста. Именно на эти категории больных приходится подавляющее большинство летальных исходов.

Типы пневмонии

По распространенности процесса воспаление легких может быть:

  • очаговым, поражая лишь небольшой участок;
  • сегментарным, с распространением на один или несколько сегментов легкого;
  • долевым, занимая долю легкого целиком;
  • тотальным, с поражением всего легкого.

Заболевание имеет классификацию по причинам возникновения:

  • бактериальная пневмония;
  • вирусная пневмония;
  • микопневмония;
  • смешанные типы, при которых к воспалению легочных тканей приводит массированное инфицирование разными микроорганизмами.

Кроме того, выделяют одностороннюю (с поражением одного легкого) и двустороннюю пневмонию (с поражением обоих легких). По длительности протекания выделяют острую форму, продолжительностью до 3-х недель, и подострую форму, продолжительностью от 3 до 6 недель. Наконец, в зависимости от выраженности симптомов, пневмония может быть легкой, средней и тяжелой степени, а также иметь или не иметь осложнения (в первую очередь, в виде сердечной и/или дыхательной недостаточности).

Признаки пневмонии

Для стандартной клинической картины воспаления легких характерны симптомы:

  • Внезапное начало.
  • Резкий подъем температуры тела более 38 0С.
  • Быстрое появление кашля с выделением мокроты.

Так начинаются практически все бактериальные и вирусные пневмонии, включая и наиболее частые варианты, вызванные пневмококком. По мере развития заболевания к проявлениям присоединяются одышка и болезненные, чаще колющие, ощущения в грудной клетке. Такая симптоматика может сохраняться у больного до 2 недель.

Современная клиническая картина внебольничной пневмонии может широко варьировать, быть «стертой» из-за бесконтрольного применения антибактериальных препаратов. Имеет симптомы респираторных инфекций:

  1. самочувствие будет ухудшаться на протяжении нескольких дней;
  2. сухой кашель практически без мокроты;
  3. головные боли;
  4. повышенная слабость и быстрая утомляемость;
  5. болезненность мышц;
  6. боль и першение в горле.

Может ли пневмония развиваться без температуры?

Да, но это характерно в основном для пожилых и ослабленных людей. У них сохраняются все вышеперечисленные симптомы, но температура тела увеличивается совсем незначительно, а иногда и не поднимается вовсе.

Может ли пневмония развиваться без кашля?

Такое течение иногда встречается у маленьких пациентов. Часто основными симптомам пневмонии у детей становятся высокая температура, слабость, затрудненное дыхание, но практически не наблюдается кашля. Это значит, что родителям нельзя оставлять без внимания такие проявления, даже если они не сопровождаются кашлем. Ведь чем раньше будет диагностировано воспаление легких и начато его адекватное лечение у ребенка, тем меньше вероятность опасных осложнений.

Читайте также:
Амблиопия вследствие анопсии, как развивает и лечится

Может ли пневмония протекать без симптомов вообще?

Нет, такого быть не может. Ранее выделяли ее отдельный хронический тип, для которого было характерно длительное (до нескольких лет) течение, а также периоды обострений и бессимптомных ремиссий. Однако современная медицина исключила это заболевание из общепринятой классификации воспалений легких, отнеся его к хроническим обструктивным патологиям дыхательной системы.

Чем отличается коронавирусная пневмония?

Клиническая картина воспаления легких, вызванного коронавирусом SARS-CоV-2, практически ничем не отличается от других вирусных пневмоний. Врачи лишь отмечают повышенный риск развития тяжелых двухсторонних форм заболевания, а также несколько более длительный срок выздоровления.

Мнение эксперта

На нашей планете ежегодно диагностируют более 1 млн случаев воспаления легких. При этом почти 8,5% из них заканчиваются летально. Конечно, подавляющее большинство таких неблагоприятных исходов приходится на группы риска по пневмонии: детей до 5 лет и пожилых людей старше 65 лет. Тем не менее, даже если вы молоды и здоровы, пренебрежительно относиться к пневмонии крайне опасно.

При первых же проявлениях этого заболевания следует немедленно обратиться к врачу и ни в коем случае не заниматься самолечением. Пульмонологи «СМ-Клиника» максимально быстро установят диагноз, определят, что именно стало причиной воспаления легких и назначат необходимую терапию. Она будет включать современные высокоэффективные препараты и методики, и строиться в соответствии с клиническими рекомендациями Российского респираторного общества и Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, утвержденными Минздравом РФ и рекомендациями ВОЗ.

Лечение пневмонии

  • антибиотики при бактериальной инфекции;
  • противовирусные препараты при поражении вирусом;
  • противогрибковые средства при грибковой инвазии и т.д.

Общая продолжительность лечения бактериальных пневмоний с применением антибиотиков составляет в среднем от 7 до 10 дней. При инфекции микоплазмами или хламидиями курс лечения длится не менее 14 дней. Если воспаление легких было вызвано более редкими возбудителями (энтеробактерии, легионелла и др.), то терапия может продолжаться 21 день и более. Критерии прекращения антибактериального лечения пневмонии у взрослых – сохранение нормальной температуры тела на протяжении 2-3 дней, отсутствие воспалительной симптоматики и нормализация показателей крови.

Также при пневмонии назначают и терапию для облегчения симптомов заболевания:

  • препараты, расширяющие бронхи и разжижающие мокроту, для освобождения дыхательных путей;
  • кортикостероиды;
  • солевые растворы для поддержания водного-солевого равновесия;
  • кислородные ингаляции при дыхательной недостаточности;
  • физиотерапию на завершающих этапах болезни (УФ-облучение, вибрационный массаж, лечебную физкультуру и др.).

Вакцинация от пневмококка

Наиболее частой причиной развития воспаления легких является streptococcus pneumoniae (пневмококк). Против него уже разработана и широко используется вакцина, которая защищает человека сразу от 23 самых распространенных штаммов пневмококка. По данным ВОЗ, вакцинация более чем на 90% снижает риск развития пневмоний, вызванных этим микроорганизмом. В 2014 году вакцина PCV (pneumococcal conjugate vaccine) стала частью национального календаря прививок Российской Федерации. Ее эффективность не зависит от возраста, поэтому пройти такую вакцинацию рекомендуют и всем тем, кто родился до 2014 года.

Профилактика пневмонии

Профилактика пневмонии

Пневмония или воспаление легких развивается у пациентов разных возрастных на фоне параллельно развивающихся заболеваний бронхолегочной и сердечно-сосудистой системы, сахарного диабета, пониженной работы иммунной системы. Если больной знает о возможной опасности развития пневмонии, то ему необходимо систематически проводить профилактические меры. В чем же заключается профилактика пневмонии?

Профилактика пневмонии у взрослых пациентов

Профилактика пневмонии включает в себя несколько направлений с различными мероприятиями: неспецифическая, специфическая, общая и индивидуальная профилактика.

К методикам неспецифической профилактики относят мероприятия, которые направлены на борьбу и предупреждение инфекционных патологий в целом. Специфические мероприятия предусматривают профилактические меры по отношению к определенному возбудителю или инфекционному процессу.

Общие мероприятия по профилактике предусматривают меры для большой массы людей, и, соответственно, индивидуальная профилактика рассчитана на конкретного человека.

Профилактические мероприятия при пневмонии у взрослых пациентов предусматривают проведение определенных процедур, которые, в свою очередь, могут одновременно относиться к неспецифической и специфической профилактике.

  • К общим неспецифическим процедурам следует отнести:
  • правильное питание, богатое необходимыми витаминами и минералами;
  • регулярное поступление свежего воздуха в плохо проветриваемые помещения;
  • чередование периодов отдыха и работы в разумных пределах;
  • сокращение контактов с потенциальными источниками заражения;
  • систематическая уборка помещений влажным методом.

К индивидуальным неспецифическим процедурам при воспалении легких следует отнести:

  • гимнастика, направленная на осуществление правильных дыхательных движений;
  • полная изоляция от никотина и его потребителей;
  • систематическое закаливание;
  • правильное и своевременное лечение сопутствующих патологий;
  • здоровый образ жизни;
  • занятия физкультурой;
  • профилактические мероприятия, направленные на борьбу с ОРВИ в период возможных эпидемий;
  • не давать организму возможность переохлаждаться и перегреваться.

К мероприятиям специфической профилактики следует отнести метод вакцинирования, направленный против инфекционных агентов, которые вызывают тот или иной вид пневмонии. Взрослым достаточно сделать противогриппозную вакцину (Гриппол или Инфлювак), или провести вакцинацию вакциной от пневмококкового инфекционного агента.

Вакцину от пневмококковой инфекции очень часто используют при вакцинации людей пожилого возраста, так как именно у них присутствуют различные сопутствующие патологии. Для этих целей применяют французскую вакцину Пневмо 23. В Европейских странах с недавних пор стали использовать вакцину Превенар 13 производства США, которую можно использовать с семнадцатилетнего возраста и старше.

Профилактика у лежачих пациентов

Лежачие больные чаще всего подвержены развитию такой пневмонии, как — застойная или гипостатическая. В группе риска находятся пациенты с сопутствующими сердечно-сосудистыми отклонениями. Из-за чрезмерного пребывания в горизонтальном положении у пострадавшего отмечают:

  • нарушается функция дренажа;
  • наблюдаются застойные явления в легких;
  • вентиляция бронхов и легочных долей осуществляется не в полном объеме.
Читайте также:
Бета-каротин: формула здоровья, как принимать вещество и составы препаратов на его основе, суточная норма

Такая ситуация в организме лежачего человека способствует тому, что условно патогенные микроорганизмы, которые находились в спокойном состоянии в верхних отделах дыхательных путей, теперь начинают опускаться в нижние, а там активно размножаться и провоцировать процесс воспаления.

У таких пострадавших все профилактические мероприятия сводятся к проведению лечебной физкультуры, которую должны помогать делать родственники больного. Выделяют три основных гимнастических упражнения:

  1. Во время вдоха пациент должен приподнять обе руки вверх. После очень медленно выдохнуть воздух, и параллельно опуская конечности, сжимая их крест-накрест на грудной клетки и одновременно притягивая к животу нижние конечности, сгибая в области коленей. Такое упражнение возможно делать только после тщательно осмотра врача и его разрешения.
  2. В лежачем положении или если есть возможность, то сидя, необходимо обе руки прижать к груди. Больной должен совершить максимально глубокий вдох с одновременным разведением нижних конечностей в разные стороны. При полном разведении рук необходимо на несколько секунд задержать дыхание, после медленно выдохнуть, и вернутся в начальную позицию.
  3. К самому простому упражнению следует отнести надувание воздушного шарика или своих щек. В результате проведения такой манипуляции повышается давление, которое помогает доставить кровь к органам дыхания, а также проводится их разминка.

Кроме этого, пациент должен получать полноценное питание, богатое необходимыми витаминами и минералами, комната, в которой он находится, должна постоянно проветриваться, а сам больной лежать на специальном ортопедическом матрасе.

Профилактика пневмонии у детей

Воспаление легких очень легко поражает детский организм, поскольку именно эта категория пациентов подвержена различным патологиям органов дыхания. Все силы уходят в полной мере на развитие и рост малыша, поэтому иммунная система не всегда самостоятельно может противостоять различным возбудителям инфекций.

В отличие от взрослого организма, который более стойко переносит воспаление, дети очень часто сталкиваются с осложнениями пневмонии, порой даже смертельными. Около 15% смертельных случаев среди детей в возрасте до пяти лет приходится на осложнения после пневмонии.

Самым действенным и доказанным методом, который относится к специфической профилактике воспаления легочных долей, среди детского населения следует отнести процесс иммунизации.

Прививки необходимо провести от следующих заболеваний:

  1. Пневмококковая инфекция, не является обязательной, поэтому вакцинация проводится с согласия родителей малыша. В большинстве случаев вакцину Превенар 13 можно сделать в детской поликлинике бесплатно, в ее состав входит основная комбинация антигенов, предназначенных для иммунизации малышей, не достигших двухлетнего возраста (в некоторых источниках информации указывается возраст до пяти лет). После шести лет иммунизацию. Проводят при помощи вакцины Пневмо 23 французского производства, но существуют доказанные исследования, которые допускают применение Превенар 13 и после шести лет.
  2. Гемофильная палочка, является обязательной и находится в перечне Национального календаря вакцинации.
  3. Вакцинация против гриппа.
  4. Корь.
  5. Коклюш.

Общие неспецифические профилактические мероприятия не особо отличаются от мер, которые используют у взрослых. Но маленьким пациентам стоит больше отдыхать, спать, соблюдать режим питания, совершать прогулки по свежему воздуху, и по желанию родителей — стоит приучать ребенка к закаливанию.

Диета при пневмонии

В настоящее время внебольничная пневмония остается важнейшим социально значимым инфекционным заболеванием городского населения всех возрастов и профессий. В связи с этим комплексный подход при оказании помощи больным является одной из основных задач медицинских организаций. Несмотря на то что на сегодняшний день основным методом лечения внебольничной пневмонии остается своевременная антимикробная терапия, немаловажное значение в комплексе лечебных мероприятий приобретает и диета.

автор: В. В. Кореньков к. м. н., старший научный сотрудник Государственного научного центра Российской Федерации ФГБУ «Федеральный медицинский биофизический центр имени А. И. Бурназяна»

Общие данные

Пневмонии — группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации. Условно пневмонии можно разделить по месту их возникновения — внебольничные, нозокомиальные (госпитальные), а также возникшие у лиц с иммунодефицитными состояниями.

Внебольничная пневмония

Под внебольничной пневмонией следует понимать острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, то есть вне стационара или позднее 4 недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 часов от момента госпитализации, сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей и рентгенологическими признаками свежих очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Летальность при внебольничной пневмонии оказывается наименьшей (1–3 %) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. Напротив, у пациентов старше 60 лет при наличии серьезной сопутствующей патологии (хроническая обструктивная болезнь легких, злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания почек и печени, сердечно-сосудистой системы и др.), а также в случаях тяжелого течения внебольничной пневмонии этот показатель достигает 15–30 %.

Этиология внебольничной пневмонии непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизующей верхние отделы дыхательных путей. Из многочисленных микроорганизмов лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью способны при попадании в нижние отделы дыхательных путей вызывать воспалительную реакцию. Среди других возбудителей внебольничной пневмонии нередко упоминаются респираторные вирусы (вирусы гриппа типа А и B, парагриппа, аденовирус и респираторный синцитиальный вирус), но в действительности они нечасто вызывают непосредственное поражение респираторных отделов легких, являясь своеобразным проводником бактериальной инфекции.

Лечение и питание при пневмонии

Основным методом лечения пневмоний остается своевременная антимикробная терапия. Согласно Клиническим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых, разработанным в 2014 г. Российским респираторным обществом и Межрегиональной ассоциацией по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, лечение начинается с парентерального введения антибактериального препарата. В этом варианте не происходит взаимодействия лекарств и пищи, и время приема пищи по отношению к антибактериальному препарату не имеет значения. В дальнейшем, при положительной динамике, при переводе больного на пероральный прием антибактериального препарата необходимо учитывать время приема лекарства относительно приема пищи в соответствии с инструкцией по препарату.

Читайте также:
Витамин Е в капсулах - инструкция по применению для улучшения кожи, сохранения молодости, противопоказания

Немаловажное значение в комплексе лечебных мероприятий приобретает диета.

Особенности диетотерапии при пневмонии

Лечебное питание должно способствовать быстрейшему разрешению воспалительного процесса, дезинтоксикации организма, повышению его иммунных свойств и общей реактивности, щажению органов сердечно-сосудистой и пищеварительной систем, предотвращению возможных отрицательных влияний фармакотерапии.

При пневмонии средней тяжести на фоне фебрильной лихорадки показан основной вариант стандартной диеты (ОВД). Калорийность понижается, в основном за счет уменьшения жиров, с ограничением поваренной соли до 6–8 г, увеличением содержания кальция за счет молочных продуктов. Уменьшение содержания натрия и увеличение кальция в диете оказывает противовоспалительное воздействие. Для поддержания иммунной защиты организма необходимо поступление достаточного количества белка из расчета 1 г на 1 кг нормальной массы тела больного, из них не менее 60 % животного происхождения, прежде всего за счет молочных продуктов, яиц и рыбы, смеси белковой композитной сухой (при диете ОВД данный специализированный продукт вводится в лечебный рацион в соответствии с нормами лечебного питания, установленными Приказом Минздрава РФ от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания», в количестве 27 г смеси ежедневно).

Для уменьшения интоксикации показано обильное питье (1,5–2 литра и более) с высоким содержанием витамина С: разбавленные водой кисло-сладкие фруктовые соки, отвар шиповника, чай с лимоном, морсы, компоты. Обязательно включение в диету кисломолочных напитков (в том числе содержащих пробиотики и пребиотики), которые способствуют нормализации состояния кишечной микрофлоры, значительно страдающей на фоне системной антибактериальной терапии. Суточный рацион разбивают на 5–6 приемов, небольшими порциями, пища должна быть механически и химически щадящей.

При тяжелом течении пневмонии первые 1–3 дня заболевания предпочтительна жидкая пища: чай с лимоном, соки, минеральная вода дегазированная, отвар шиповника, обезжиренный мясной бульон, нежирные кисломолочные напитки. При первых признаках улучшения состояния и при появлении аппетита в рацион вводят супы на бульоне или овощном отваре, суфле и пюре из мяса, яйца, отварную рыбу, творог, фруктовые и овощные пюре, печеные яблоки и т. д. Энергетическая ценность рациона составляет 1500–1600 ккал за счет резкого ограничения жиров (30–40 г), умеренного уменьшения углеводов (250 г) и белков (60 г). Выполняются нормы лечебного питания согласно варианту диеты с пониженной калорийностью (низкокалорийная диета, НКД). В состав лечебного рациона вводятся смеси белковые композитные сухие в количестве 24 г ежедневно. Далее диета строится в соответствии с вариантом питания при пневмонии средней тяжести.

В период легкого течения пневмонии показано питание с увеличенным содержанием кальция и витаминов, кисломолочных напитков, с исключением трудноперевариваемых и очень жирных продуктов. Кроме того, при низком аппетите в период реконвалесценции используют умеренно соленые закуски (вымоченную сельдь, сыр, ветчину, икру и др.), квашеные, маринованные и пряные овощи, пряности, томатный и другие соки.

С чего начать

При легком течении внебольничной пневмонии назначается основной вариант стандартной диеты (ОВД) с обогащением рациона смесью белковой композитной сухой 27 г/сут (например, при использовании СБКС «Дисо®» «Нутринор» пациент получит 10,8 г белка, обладающего высокой биологической ценностью) и включением витаминно-минеральных комплексов (50–100 % от физиологической нормы, введенной Приказом Минздрава РФ от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания» в нормы лечебного питания).

Индивидуальный подход

Как при любом заболевании, так и при пневмонии существуют общие принципы диетотерапии, но нельзя исключать и индивидуальный подход.

Острый период

При пневмонии с высокой лихорадкой повышается основной обмен, имеет место интоксикация организма человека продуктами жизнедеятельности микроорганизмов и тканевого распада. Повышается нагрузка на сердечно- сосудистую систему, снижается функциональная деятельность органов пищеварения. Это должно учитываться при назначении лечебного питания.

Целевое назначение диетотерапии: разгрузка межуточного обмена, воздействие на воспалительный процесс и нервно-вегетативную дистонию путем резкого ограничения хлористого натрия, углеводов и введения достаточного количества солей Сa, витаминов.

Принципы диетотерапии: полноценное обеспечение энергетических и пластических потребностей организма; повышение иммунологической реактивности; быстрейшее разрешение воспитательных процессов, снижение интоксикации, щажение органов сердечно- сосудистой и пищеварительной системы; предотвращение возможных отрицательных влияний фармакотерапии.

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

Больным с пневмонией, протекающей с высокой лихорадкой, рекомендована специализированная противовирусная десенсибилизирующая (ощелачивающая) диета. В данном случае, в зависимости от состояния пациента, эта диета представлена четырьмя видами рационов, составленных на основе стандартных диет (см. табл. 1), утвержденных Приказом Минздрава РФ от 21.06.2013 г. № 395н «Об утверждении норм лечебного питания». В эти рационы должны быть включены специализированные продукты питания смеси белковые композитные сухие и витаминно-минеральные комплексы, введенные приказом № 395н в нормы лечебного питания. Нормы лечебного питания являются обязательными для исполнения всеми медицинскими организациями РФ.

Таблица 1. Лечебное питание больного пневмонией с высокой лихорадкой

Вид специализированной/стандартной диеты На основе стандартной диеты Белки, г Жиры, г Углеводы, г Энергети-
ческая ценность, ккал
Первый рацион ощелачивающей диеты НКД 25 30 115 800–900
Второй рацион ощелачивающей диеты НКД 40 50 120 1100
Третий рацион ощелачивающей диеты НКД 50 70 160 1500
Четвертый рацион ощелачивающей диеты ОВД 70 85 200 2000
ВБД 110–120 80–90 250–350 2080–2690

Так, в первые сутки заболевания пациент находится на первом и втором рационах, далее до 10– 12-го дня заболевания — на третьем и четвертом рационах.

В диету включают разнообразные продукты, исключаются продукты с большим содержанием экстрактивных веществ и хлористого натрия. Резко ограничивается поваренная соль (до 3–5 г). Блюда готовятся с учетом механического щажения ЖКТ. Назначаются отвары шиповника, пшеничных отрубей, фруктово-ягодные, овощные соки. Режим питания 5–6 раз в день. Диета построена на принципе постепенного повышения ее питательной ценности в виде четырех рационов.

Читайте также:
Какое молоко выбрать кормящей матери и можно ли ей его пить

К сильно ощелачивающим продуктам относятся: молоко, огурцы, помидоры, салат, сельдерей, репа, свекла, изюм, фрукты, цитрусовые, ягоды (кроме брусники). К слабо ощелачивающим — картофель, капуста, зеленый горошек, бобы, яблоки, красная смородина.

Период выздоровления

В период выздоровления необходимо значительно повысить энергетическую ценность суточного рациона (2080–2690 ккал), в основном за счет содержания белков (110–120 г), жиров (80–90 г) и в меньшей степени углеводов (250–350 г) — назначается вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая диета, ВБД). Обогащение рациона белком восполняет его потери при распаде тканей, стимулирует репаративные процессы, продукцию антител, препятствует лейкопении. Применяются нормы лечебного питания при соблюдении высокобелковой диеты с включением специализированных продуктов питания смесей белковых композитных сухих в объеме 36 г смеси (например, при применении СБКС «Дисо®» «Нутринор» — 14,4 г белка) в составе лечебного рациона.

Разрешается увеличение количества поваренной соли (до 10–12 г), показано включение в рацион продуктов, стимулирующих желудочную секрецию и внешнесекреторную деятельность поджелудочной железы (мясные и рыбные бульоны, соусы, пряности, приправы, соки и т. д.). Количество приемов пищи может быть уменьшено до 4–5 раз в сутки.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Пациентка Н., 38 лет, служащая

9 декабря

Больная госпитализирована в терапевтическое отделение с жалобами на кашель с отделением мокроты слизистого характера, слабость, одышку при физической нагрузке, общую слабость, потливость и снижение аппетита, повышение температуры тела до 39,0–39,5 °С.

История заболевания

Считает себя больной с начала ноября, когда после перенесенной ОРВИ длительно сохранялся кашель. Лечилась самостоятельно домашними средствами, амоксициллином, бромгексином, колдрексом с переменным эффектом. Температура тела вновь стала повышаться.

Данные объективного обследования

Состояние средней тяжести. Рост — 168 см, вес — 65 кг. Тело- сложение правильное. Конституция нормостеническая. Подкожная жировая клетчатка развита нормально, распределена равномерно. Кожные покровы чистые, бледные, нормальной влажности. Видимые слизистые влажные, обычной окраски. Отеков нет. Лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Дыхание через нос свободное, ритмичное. ЧДД — 20 в минуту. Тип дыхания грудной. Форма грудной клетки правильная, цилиндрическая, симметричная. При аускультации легких дыхание проводится во все отделы, равномерно ослабленное, выслушиваются мелкопузырчатые влажные рассеянные хрипы, в небольшом количестве. Перкуссия: притупление перкуторного звука в нижних отделах легких с двух сторон.

Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Перкуссия: границы сердца не расширены. ЧСС — 90 в минуту. АД 130/80 мм рт. ст.

Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень — у края реберной дуги, селезенка не увеличена. Физиологические отправления в норме.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

В общем анализе крови: лейкоциты — 12,9; СОЭ — 30 мм/ч.

Биохимический анализ крови: СРБ — 18. Остальные показатели в пределах нормы.

На R-графии органов грудной клетки: картина двусторонней полисегментарной пневмонии.

Заключение: двусторонняя полисегментарная пневмония.

Медикаментозное лечение

Пациентке назначена антибактериальная и бронхолитическая терапия.

Диетотерапия

Назначена индивидуальная диета.

Первые четверо суток назначен 1-й и 2-й рацион ощелачивающей диеты.

Примерное меню 1-го рациона:

Завтрак: чай с молоком с сахаром (200,0); рис отварной с овощами (190).

11 часов: морковный сок (100,0).

Обед: суп овощной протертый с мясом со сметаной (435,0/10,0).

16 часов: кофе с молоком (200,0), печенье отрубное (30,0).

Ужин: салат из свежих овощей со сметаной (150,0); бульон слабый с яичными хлопьями (100,0).

На ночь: отвар шиповника с сахаром (200,0).

Во второй рацион добавляется 50 г белого бессолевого хлеба и 25 г масла сливочного.

В первый и второй лечебный рацион ежедневно вводится 24 г смеси белковой композитной сухой.

12 декабря

На фоне проводимой терапии состояние больной с положительной динамикой. Относительно удовлетворительное. Мокрота отходит хорошо. Температура тела 37,2 °С. Слабость уменьшилась. Потливость сохраняется. Аускультативная картина прежняя.

Диетотерапия

Питание проводится по третьему и четвертому рационам.

Примерное меню третьего рациона:

Завтрак: чай с сахаром и яблоком (200,0); печеный картофель (100,0); сметана (30,0); омлет паровой (60,0).

11 часов: бессолевой хлеб (25,0); масло (10,0); ягодный сок (200,0).

Обед: суп овощной протертый с рисом (500,0); котлеты мясные паровые (100,0); морковь тушеная (120,0); компот из черной смородины (200,0).

16 часов: яблоко печеное (100,0).

Ужин: капустные котлеты со сметаной (190), яйцо вареное (1 шт.).

На ночь: отвар шиповника с сахаром (200,0).

В третий лечебный рацион ежедневно вводится 24 г смеси белковой композитной сухой.

Примерное меню четвертого рациона:

Завтрак: творожное суфле со сметаной (100,0/20,0); яйцо вареное (1 шт.); морковь тушеная (150,0); чай с сахаром с лимоном (100,0).

11 часов: фруктовый или ягодный сок (100,0).

Обед: борщ на овощном бульоне со сметаной (500,0/20,0); бефстроганов из отварного мяса (105,0); вермишель отварная (160,0); яблочное пюре (150).

16 часов: какао с молоком (200,0); печенье отрубное (30,0).

Ужин: булочка с изюмом (100,0); пюре из кураги (50,0); напиток из черной смородины (200,0).

На ночь: отвар шиповника с сахаром (200,0).

На день хлеб бессолевой 200,0; сахар 20,0; масло сливочное 15,0.

В четвертый лечебный рацион ежедневно вводится 27 г смеси белковой композитной сухой.

Период выздоровления

На десятые сутки пациентка переведена на вариант диеты с повышенным количеством белка (ВБД) с включением в рацион 36 г смеси белковой композитной сухой ежедневно.

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: