Гемотрансфузионные осложнения при переливании крови. Что делать при гемотрансфузионном шоке, его причины и признаки

Гемотрансфузионный шок

  • Какие изменения в организме происходят при гемотрансфузионном шоке?
  • Клинические проявления
  • Течение патологии
  • Первичные мероприятия по оказанию помощи больному
  • Лечение
  • Прогноз
  • А нужно ли переливать кровь?
  • Кто имеет право переливать кровь пациенту?

Гемотрансфузионный шок — самое опасное осложнение переливания крови и ее компонентов. Поскольку эта процедура относится к избирательно врачебной, то и основной причиной служат ошибки в определении групп крови, резус-фактора, проведении проб на совместимость.

По статистике, на них приходится до 60% случаев. Гемотрансфузии проводятся только в стационарных условиях. Врачи проходят подготовку по этой методике. В крупных больницах введена ставка трансфузиолога, который контролирует случаи переливаний, следит за правильностью проведения, заказом и получением со «Станции переливания крови» заготовленной донорской крови и ее компонентов.

Какие изменения в организме происходят при гемотрансфузионном шоке?

При поступлении в кровь реципиента крови, эритроцитарной массы, несовместимой по системе АВ0, внутри сосудов начинается разрушение донорских эритроцитов (гемолиз). Это вызывает высвобождение и накопление в организме:

  • свободного гемоглобина;
  • активного тромбопластина;
  • адезиндифосфорной кислоты;
  • калия;
  • эритроцитарных факторов свертывания;
  • биологически активных веществ, активаторов свертываемости.

Подобную реакцию относят к цитотоксическим, разновидности аллергических.

В результате запускаются сразу несколько патогенетических механизмов гемотрансфузионного шокового состояния:

  • измененный гемоглобин теряет связь с молекулами кислорода, что приводит к тканевой гипоксии (кислородной недостаточности);
  • сосуды сначала спазмируются, затем происходит парез и расширение, нарушается микроциркуляция;
  • повышение проницаемости сосудистых стенок способствует выходу жидкости, а вязкость крови увеличивается;
  • повышенная коагуляция вызывает развитие диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома);
  • из-за нарастания содержания кислотных остатков наступает метаболический ацидоз;
  • в почечных канальцах накапливается солянокислый гематин (результат распада гемоглобина), в сочетании со спазмом и нарушенной проходимостью сосудистых клубочков это способствует развитию острой почечной недостаточности, постепенно прекращается процесс фильтрации, в крови растет концентрация азотистых веществ, креатинина.

Клинические проявления

Гемотрансфузионный шок развивается сразу после переливания, в течение нескольких часов после него. Клиника сопровождается яркими характерными симптомами, но возможно отсутствие четкой картины. Поэтому после каждой гемотрансфузии пациент должен находиться под наблюдением врача. Проверяется самочувствие больного, лабораторные признаки гемотрансфузионного шока. Раннее выявление осложнения переливания крови нуждается в проведении мероприятий неотложной помощи для спасения жизни пациента.

Начальными симптомами являются:

  • кратковременное возбужденное состояние больного;
  • появление одышки, чувства тяжести при дыхании;
  • синюшный цвет кожных покровов и слизистых оболочек;
  • озноб, дрожь от чувства холода;
  • боли в области поясницы, живота, груди, в мышцах.

О болях в пояснице врач всегда спрашивает пациента во время трансфузии крови и после. Этот признак служит «маркером» начинающихся изменений в почках.

Нарастающие циркуляторные изменения вызывают в дальнейшем:

  • тахикардию;
  • побледнение кожи;
  • липкий холодный пот;
  • устойчивое снижение артериального давления.

Реже проявляются такие симптомы:

  • внезапная рвота;
  • высокая температура тела;
  • кожа имеет мраморный оттенок;
  • судороги в конечностях;
  • непроизвольное отхождение мочи и кала.

При отсутствии медицинской помощи в этот период у больного развиваются:

  • гемолитическая желтуха с желтым окрасом кожи и склер;
  • гемоглобинемия;
  • острая почечно-печеночная недостаточность.

Особенности клинических проявлений шокового состояния, если пациент находится под наркозом в операционной:

  • анестезиолог фиксирует падение артериального давления;
  • в операционной ране хирурги замечают повышенную кровоточивость;
  • по отводящему катетеру поступает в мочеприемник моча с хлопьями, напоминающими «мясные помои».

Течение патологии

Тяжесть шока зависит от:

  • состояния пациента перед переливанием крови;
  • объема гемотрансфузии.

По уровню артериального давления врач ориентируется в степени шока. Повсеместно принято выделять 3 степени :

  • первая — симптомы проявляются на фоне давления свыше 90 мм рт. ст.;
  • вторая — характеризуется систолическим давлением в пределах 70–90;
  • третья — соответствует давлению ниже 70.

В клиническом течении гемотрансфузионного шока выделяют периоды. При классическом течении они следуют друг за другом, при тяжелом шоке наблюдается скоротечная смена признаков, не все периоды можно заметить.

  • Собственно гемотрансфузионный шок — проявляется ДВС-синдромом, падением артериального давления.
  • Период олигурии и анурии — характеризуется развитием почечного блока, признаками почечной недостаточности.
  • Стадия восстановления диуреза — наступает при качественном оказании медицинской помощи, возобновлении фильтрационной способности почечных канальцев.
  • Период реабилитации — характерна нормализация показателей свертывающей системы, гемоглобина, билирубина, эритроцитов.

Первичные мероприятия по оказанию помощи больному

При обнаружении характерных жалоб пациента или признаков гемотрансфузионного шока врач обязан немедленно прекратить переливание, если оно еще не закончено. В кратчайшие сроки необходимо:

  • заменить систему переливания;
  • установить более удобный для дальнейшего лечения катетер в подключичную вену;
  • наладить подачу через маску yвлажненного кислорода;
  • начать контролировать количество выделенной мочи (диурез);
  • вызвать лаборанта для срочного забора крови и определения количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, фибриногена;
  • направить образец мочи пациента для полного срочного анализа.

При возможности проводится:

  • измерение центрального венозного давления;
  • анализ на свободный гемоглобин в плазме и моче;
  • определяются электролиты (калий, натрий) в плазме, кислотно-щелочной баланс;
  • ЭКГ.

Проба Бакстера проводится опытными врачами, не дожидаясь результатов лабораторных анализов. Это довольно старый способ, позволяющий определить несовместимость переливаемой крови. После струйного введения пациенту около 75 мл крови донора через 10 минут из другой вены берут 10 мл, закрывают пробирку и центрифугируют. Заподозрить несовместимость можно по розовому цвету плазмы. В норме она должна быть бесцветная. Этим методом широко пользовались в полевых госпиталях в военных условиях.

Лечение

Лечение гемотрансфузионного шока определяется величиной диуреза (по количеству мочи, собравшемуся в мочеприемнике за час). Схемы отличаются.

При достаточном диурезе (более 30 мл за час) пациенту вводятся за 4–6 часов:

  • Реополиглюкин (Полиглюкин, Желатиноль);
  • раствор бикарбоната натрия (соды), Лактасол для ощелачивания мочи;
  • Маннитол;
  • раствор глюкозы;
  • Лазикс для поддержки диуреза в количестве 100 и более мл в час.
Читайте также:
Аппендицит – признаки и симптомы острого и хронического аппендицита. Где находится аппендицит?

Всего должно быть перелито в указанный срок не менее 5–6 л жидкости.

  • Препараты, стабилизирующие проницаемость сосудистой стенки: Преднизолон, кислота аскорбиновая, троксевазин, Этамсилат натрия, Цитомак.
  • Гепарин сначала вводится в вену, затем подкожно каждые 6 часов.
  • Показаны ингибиторы ферментов протеаз (Трасилол, Контрикал).
  • Антигистаминные средства (Димедрол, Супрастин) необходимы для подавления реакции отторжения.
  • Используются дезагреганты типа никотиновой кислоты, Трентала, Компламина.

Если пациент в сознании, можно назначить Аспирин.

Вводится Реополиглюкин, содовый раствор, но в гораздо меньшем объеме. Остальные препараты применяются одинаково.

При сильных болях показаны наркотические аналгетики (Промедол).

Нарастающая дыхательная недостаточность с гиповентиляцией легких может потребовать перехода на искусственное аппаратное дыхание.

При возможности проводят процедуру плазмафереза — забор крови, очистка путем прохождения через фильтры и введение в другую вену.

При выявлении нарушений электролитного состава к лечению добавляют препараты калия, натрия.

В случае диагностики острой почечной недостаточности мерой помощи служит срочное проведение гемодиализа, возможно, потребуется не одна процедура.

Прогноз

Прогноз состояния пациента зависит от своевременно оказанного лечения. Если терапия проводится в первые 6 часов и вполне полноценна, то у 2/3 пациентов наступает полное выздоровление.

А нужно ли переливать кровь?

Вопрос целесообразности переливаний, как наиболее существенный момент профилактики гемотрансфузионного шока, должны рассматривать лечащие врачи до назначения процедуры. Гемотрансфузии при анемии активно применяются в клиниках гематологии. Кроме этой патологии, абсолютными показаниями являются:

  • большая кровопотеря при травме или в ходе операции;
  • болезни крови;
  • выраженная интоксикация при отравлениях;
  • гнойно-воспалительные болезни.

Всегда учитываются противопоказания:

  • декомпенсации сердечной недостаточности;
  • септический эндокардит;
  • нарушение мозгового кровообращения;
  • гломерулонефрит и амилоидоз почек;
  • аллергические заболевания;
  • печеночная недостаточность;
  • опухоль с распадом.

Обязательно следует рассказать врачу о:

  • пережитых в прошлом аллергических проявлениях;
  • реакции на переливание крови;
  • для женщин о неблагополучных родах, детях с гемолитической желтухой.

Кто имеет право переливать кровь пациенту?

Переливанием крови и ее компонентов занимаются лечащий врач и медицинская сестра. Врач ответственен за проверку групповой совместимости, проведение биологических проб. Медсестры умеют проводить анализ на группу крови, но делают это только под присмотром врача.

Начинается трансфузия с проведения биологической пробы. Пациенту трехкратно при скорости 40–60 капель в минуту вводится по 10–15 мл крови. Перерывы составляют 3 минуты.

За каждым введением следует проверка состояния больного, измерение давления, пульса, расспрос о возможных признаках несовместимости. Если состояние больного удовлетворительное, то продолжается переливание всего назначенного объема крови.

В случае осложнений по ним судят о правильности действий медицинского персонала. Иногда приходится перепроверять маркировку пакета со «Станции переливания крови».

Вся информация о пациенте, ходе переливания, о доноре (с этикетки) записывается в историю болезни. Здесь же обосновываются показания к гемотрансфузии, приводятся результаты проб на совместимость.

Наблюдение за реципиентом проводится в течение 24 часов. Ему ежечасно измеряют температуру, артериальное давление и пульс, контролируют диурез. На следующие сутки обязательно берут анализы крови и мочи.

При внимательном подходе к вопросу назначения и проведения переливания крови никаких осложнений не возникает. Миллионы доноров спасают жизнь пациентам. Для выявления гемотрансфузионного шока требуется наблюдение и контроль за реципиентами, осмотр и настойчивый опрос о симптомах в первые сутки после переливания. В этом залог успеха и полного выздоровления.

Гемотрансфузионный шок

Гемотрансфузионный шок – это одно из опаснейших осложнений переливания компонентов крови, выражающееся в разрушении эритроцитов с выбросом токсичных веществ в сосудистое русло больного. Характеризуется психоэмоциональным возбуждением, болезненными ощущениями в поясничной области, тахикардией, падением артериального давления, желтухой. Диагностируется на основании клинической картины, ряда показателей общего анализа и биохимического состава крови, антиглобулинового теста. Лечение предполагает немедленное прекращение гемотрансфузии и симптоматическую терапию: выведение продуктов распада эритроцитов, частичное или полное замещение функции органов-мишеней.

МКБ-10

  • Причины
  • Патогенез
  • Классификация
  • Симптомы гемотрансфузионного шока
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение гемотрансфузионного шока
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Гемотрансфузионный шок – крайнее проявление реакции несовместимости. Встречается редко (в 7% всех трансфузий крови), но доминирует в структуре осложнений переливания (от 50% до 61,5%). При этом летальность, по разным источникам, может достигать 71,2%. Развивается непосредственно во время процедуры или в ближайшие 1-2 часа после ее окончания. Признаки шока, как правило, проявляются в течение 30-45 минут от начала гемотрансфузии. В связи с опасностью развития шокового состояния и возникновения фатальных последствий переливание проводится исключительно в условиях стационара врачом-трансфузиологом или анестезиологом-реаниматологом, прошедшим специальное обучение.

Причины

Считается, что главной причиной развития состояния является несовместимость крови донора и пациента. В связи с этим основными факторами риска являются нарушение правил гемотрансфузии, отсутствие достаточной квалификации у врача, проводящего переливание. Гемотрансфузионный шок развивается при:

  • Нecoвмecтимocти гpуппы кpoви пo cиcтeмe ABO. Встречается наиболее редко, т. к. стандарты оказания медицинской помощи строго регламентированы и предполагают минимум трехкратное определение группы крови реципиента и двукратное – донора. Несовместимость может возникать при явлении «кровяной химеры» (одновременном наличии у человека антигенов двух разных групп).
  • Нecoвмecтимocти peзуc–фaктopа (Rh). Характерна для пациентов со слабоположительным резусом, поскольку они обладают меньшим числом антигенов по сравнению с лицами, имеющими выражено положительный фактор. В случаях сомнительного Rh-фактора рекомендована трактовка резуса как не содержащего антигенов и гемотрансфузия Rh-отрицательной крови.
  • Нecoвмecтимocти дpугиx aнтигeнов. Известно не менее 500 антигенов крови, формирующих 40 cepoлoгичecкиx систем. Часто встречается нарушение совместимости по системе Келл, реже – Даффи, Левис и Кидд или по причине наличия неопределяемых редких тромбоцитарных антигенов, что также может привести к гемотрансфузионному шоку. Решающим в определении совместимости служит трехкратное проведение биологической пробы.
Читайте также:
Бусерелин (Buserelin) - инструкция по применению, состав, аналоги препарата, дозировки, побочные действия

Шоковые явления могут развиться после переливания инфицированной среды в случае нарушения герметичности гемакона, ненадлежащего его хранения или несоблюдения срока карантина плазмы. В литературе описана потенциальная возможность развития гемотрансфузионного осложнения при тяжелой форме иных аллергических реакций, системных заболеваний, при переливании несовместимых компонентов в анамнезе.

Патогенез

В основе патогенетического механизма гемотрансфузионного шока лежит второй тип аллергических реакций – цитотоксический. Эти реакции отличаются быстрым выбросом гистамина, высокой скоростью развития (иногда в течение несколько минут). При поступлении в кровоток пациента несовместимых компонентов объемом 0,01% и более от ОЦК начинается гемолиз (разрушение перелитых эритроцитов) в сосудах реципиента. При этом в кровь выбрасываются биологически активные вещества. Значимыми являются несвязанный гемоглобин, активный тромбопластин и внутриэритроцитарные факторы свертывания.

В результате выброса гемоглобина формируется его дефицит как переносчика кислорода, он проходит через почечный барьер, повреждая почку ‒ появляется гематурия. Все факторы вызывают спазм, а затем расширение мелких сосудов. Во время сужения просвета капилляров развивается гемосидероз – опасный процесс, приводящий к острому почечному повреждению вследствие нарушения фильтрации. При высоком выбросе факторов свертывания высока вероятность ДВС–синдрома. Существенно увеличивается проницаемость сосудистого эндотелия: жидкая часть крови покидает русло, сгущение обеспечивает рост концентрации электролитов. В результате повышения концентрации кислотных остатков нарастает ацидоз.

Нарушения микроциркуляции, перераспределение жидкости между сосудами и интерстицием, гипоксия приводят к синдрому полиорганной недостаточности – поражаются печень, почки, легкие, эндокринная и сердечно-сосудистая системы. Совокупность нарушений влечет за собой критическое снижению артериального давления. Гемотрансфузионный шок относится к шокам перераспределения.

Классификация

Bыдeляют три cтeпeни гемотрансфузионного шoкa в зaвиcимocти oт уpoвня cнижeния cиcтoличecкoгo apтepиaльнoгo дaвлeния: I степень – АД падает дo 90 мм рт. ст.; II – до 70 мм рт. ст.; III – ниже 70 мм рт. ст. Более показательны периоды развития шoкa, отличительными особенностями которых является развернутая клиническая картина и поражение органов–мишеней:

  • Период шока. Начинается с перераспределения жидкости и нарушений микроциркуляции. Основной клинический аспект – падение артериального давления. Часто возникает ДВС–синдром. Ведущими становятся проявления со стороны сердечно-сосудистой системы. Продолжается от нескольких минут до 24 часов.
  • Пepиoд oлигурии/ анурии. Характеризуется дальнейшим поражением почек, нарушением их фильтрационной способности, снижением реабсорбции. При искусственном отведении мочи наблюдается гематурия, кровоточивость уретры. Симптомы шока становятся смазанными. В случае неадекватного лечения требуются возрастающие дозы симпатомиметиков.
  • Период восстановления. Наступает при своевременном старте терапии. Фильтрационная функция почек улучшается. При затяжном втором периоде шока повреждение почки необратимо, на это будет указывать протеинурия и снижение альбумина в плазме.
  • Peкoнвaлecцeнция (выздopoвлeниe). Период нормализации деятельности всех систем, функциональные дефекты полностью регрессируют, анатомические ‒ компенсированы. Происходит полное восстановление свертывания, сосудистого барьера, баланса электролитов. Продолжительность 4-6 месяцев. По завершении этапа можно судить о хроническом поражении органов.

Симптомы гемотрансфузионного шока

Клинические проявления наблюдаются уже во время гемотрансфузии, но могут протекать стерто и оставаться незамеченными на фоне тяжести основного заболевания. Более чем у 70% больных наблюдаются психическое возбуждение, неясное беспокойство; гиперемия лица на фоне общей бледности, цианоза или мраморности; давящие, стесняющие дыхание боли в груди; одышка, ощущение нехватки воздуха; тахикардия. Редко встречается тошнота или рвота. Характерным неблагоприятным признаком является боль в пояснице, указывающая на поражение почек.

При молниеносном течении шока пациент в течение нескольких минут может погибнуть от критического падения артериального давления, рефрактерного к симпатомиметическим средствам. Если развитие шока постепенное, у больных наступает временное мнимое улучшение. В дальнейшем клиника нарастает: повышается температура тела, появляется желтушность слизистых и кожных покровов, усиливаются болевые ощущения. Со временем при большом объеме гемотрансфузии появляются отеки и гематурия.

При возникновении гемотрансфузионного осложнения во время наркоза картина всегда стертая, многие симптомы отсутствуют. Пациент в коме или под общей анестезией не может выразить беспокойство, поэтому своевременное выявление жизнеугрожающего состояния полностью ложится на трансфузиолога и анестезиолога. При отсутствии сознания ведущими признаками становятся появление мочи цвета «мясных помоев», скачок температуры, падение давления, цианоз и повышенная кровоточивость операционной раны.

Осложнения

В числе главных осложнений шока ‒ полиорганная недостаточность и острая почечная недостаточность. При неэффективности лечения острый процесс хронизируется и приводит к инвалидизации пациента. Большой объем гемотрансфузии и поздняя диагностика вызывают накопление критической концентрации электролитов. Гиперкалиемия вызывает рефрактерные жизнеугрожающие аритмии. Вслед за повреждением миокарда и почек при гемотрансфузионном шоке нарушается кровоснабжение всех органов и тканей. Развивается респираторная дисфункция. Легкие не могут выполнять выделительную функцию и выводить из организма токсины, усугубляя интоксикацию и ишемию. Формируется порочный круг и полиорганная недостаточность.

Диагностика

Главным диагностическим критерием гемотрансфузионного шока является связь гемотрансфузии с симптомами. Клиническая картина позволяет заподозрить развитие шока и дифференцировать его от ряда других осложнений переливания. При появлении типичных симптомов проводят лабораторную диагностику, консультацию гематолога и трансфузиолога. Обязательными тестами являются:

  • Общий и биохимический анализы крови. У пациентов с трансфузией несовместимой крови прогрессирует гипохромная анемия, снижено число тромбоцитов, в плазме появляется свободный гемоглобин, определяется гемолиз. Через 12–18 часов повышаются трансаминазы, мочевина, креатинин, калий и натрий. Газовый анализ и КЩС крови позволяют оценить эффективность оксигенации, функцию легких, возможности организма по компенсации ацидоза и гиперкалиемии.
  • Исследование гемостаза. Коагулограмма характерна для ДВС-синдрома. Стадия гиперкоагуляции сменяется истощением свертывающих компонентов, вплоть до полного отсутствия. У пожилых пациентов, принимающих варфарин, целесообразна тромбоэластограмма. На основании данных решается вопрос о необходимости применения коагулянтов, переливания плазмы и плазменных факторов, тромбоцитарной массы.
  • Антиглобулиновые тесты. Являются стандартом обследования пациентов с осложнениями гемотрансфузии и дифференциальной диагностики. Основной из них – проба Кумбса. Положительный результат означает присутствие Ат к резус-фактору и специфических антител-глобулинов, фиксирующихся на эритроцитах. Проба Бакстера позволяет с высокой вероятностью заподозрить верный диагноз и начать интенсивную терапию до готовности других лабораторных данных.
  • Исследования мочи.Олигурия или анурия свидетельствуют о поражении почек. В моче появляется свободный гемоглобин, макрогематурия, белок. Пограничным показателем для перевода пациента в реанимацию является снижение суточного диуреза до 500 мл.
Читайте также:
Витамин B12 в таблетках – когда назначают препарат? Особенности приема витамина Б12 и противопоказания

В условиях отделения реанимации мониторинг ЭКГ осуществляется каждый час до купирования острого состояния. Дифференциальную диагностику проводят с острым почечным повреждением другой этиологии и синдромом массивных гемотрансфузий. В первом случае ключевую роль играет гемотрансфузия и время развития шока, во втором – проба Кумбса и объем перелитой среды. Синдром массивной гемотрансфузии и шок имеют сходные патогенез и принципы терапии, не требуют дифференциации в первые сутки лечения. Нередко эти диагнозы устанавливаются ретроспективно.

Лечение гемотрансфузионного шока

При подозрении на несовместимость следует немедленно остановить гемотрансфузию и начать инфузионную терапию. Лечение проводится в ОРИТ под контролем реаниматолога и с участием трансфузиолога. Основные мероприятия направлены на ускоренное выведение токсических веществ, поддержание гомеостаза, в случае необходимости – протезирование витальных функций. Обязательна катетеризация центральной вены. Медикаментозная терапия включает:

  • Препараты для повышения АД. С целью поддержания давления и насосной функции миокарда применяют симпатомиметики (адреналин, норадреналин, дофамин). Инфузионная терапия восполняет объем в сосудистом русле, обеспечивает достаточный сердечный выброс. Обязательно использование кристаллоидов совместно с коллоидами для уменьшения эффекта обратного оттока.
  • Противошоковые препараты. Антигистаминные средства и глюкокортикостероиды уменьшают отечность и перераспределение жидкости. Хлорид кальция способен снижать проницаемость сосудистой стенки. НПВП уменьшают болевые ощущения и отек тканей, стабилизируют эндотелий. При их неэффективности, выраженном беспокойстве больного применяют наркотические анальгетики.
  • Коррекцию свертывающей системы. С целью уменьшения тромбообразования в периоде гиперкоагуляции и нивелирования последствий изменения микроциркуляции применяют дезагреганты. Для улучшения реологических свойств крови показаны антиоксиданты. Антикоагулянты, тромбомасса и плазма используются в зависимости от стадии ДВС–синдрома под контролем коагулограммы.
  • Форсированный диурез. Предполагает введение диуретиков в сочетании с большим объемом инфузии. Стимуляция диуреза способствует ускоренному выведению из организма продуктов распада. Вовремя начатый форсированный диурез при малом объеме перелитых несовместимых компонентов уменьшает тяжесть поражения почек. В условиях шока необходимо строго вести учет водного баланса во избежание отека легких и головного мозга.

Заместительная терапия проводится строго по показаниям. Плазмаферез эффективен исключительно на первой стадии шока, когда выведение комплексов антиген–антитело может быть достаточным для протекции почек. Гемодиализ используется для элиминации токсинов, коррекции электролитного состава при выраженной дисфункции почек. Превентивная защита других органов-мишеней заключается в своевременной оксигенотерапии ‒ от инсуфляции кислорода до искусственной вентиляции легких, снижении энергетических потребностей органов (медикаментозная кома) и симптоматической терапии.

Прогноз и профилактика

Прогноз гемотрансфузионного шока неблагоприятный. Инвалидизация, хроническое почечное повреждение встречаются у более 90% выживших пациентов. Однако современные методы заместительной почечной терапии дают многим пациентам шанс на достойное качество жизни. При своевременной интенсивной терапии возможно компенсированное течение ХПН на протяжении многих лет. Может потребоваться трансплантация почки для увеличения продолжительности жизни.

Профилактика заключается в строгом соблюдении установленных правил переливания, четком выставлении абсолютных и относительных показаний к гемотрансфузии, определении минимально достаточного объема компонентов крови. Крайне важно проявлять внимание при определении совместимости, тщательно собирать анамнез. Особую роль играет биологическая проба на совместимость, визуальная оценка гемаконов.

Гемотрансфузионные осложнения при переливании крови. Что делать при гемотрансфузионном шоке, его причины и признаки

Реакции легкой и средней степени тяжести не требуют специального лечения. Больного укрывают теплым одеялом, к ногам кладут теплые грелки, дают пить горячее сладкое питье. Терапию пирогенных реакций производят, используя жаропонижающие (325—500 мг ацетаминофена). Следует избегать назначения аспиринсодержащих препаратов из-за их неблагоприятного воздействия на функцию тромбоцитов. Десенсибилизирующие и симптоматические средства.

При тяжелой реакции проводится комплексная медикаментозная терапия по показаниям:
• адреналин 0,1 %-ный — 1 мл;
• хлористый кальций 10 %-ный или глюконат кальция 10 %-ный — по 10 мл;
• гидрокортизон (не менее 100 мг), целестон — 4 мг, дексаметазон 4 мг или другие глюкокортикоиды — в дозе, эквивалентной 60 мг преднизолона, и выше;
• лазикс — 20—40 мг (после купирования метаболического ацидоза);
• кристаллоидные растворы на фоне нормального венозного давления.

Лечение анафилактического шока зависит от быстроты и эффективности экстренной и интенсивной терапии, включает ингаляцию кислородом, восстановление проходимости дыхательных путей и, при необходимости, ИВЛ. Внутривенно медленно вводят 100—200 мг преднизолона в 20 мл 5 %-ного раствора глюкозы или физиологического раствора. При бронхоспазме внутривенно ввводят 10 мл 2,4 %-ного раствора эуфиллина с 10—20 мл 5 %-ного р-ра глюкозы. Острый отек гортани с асфиксией служит показанием к срочной трахеостомии. При нарастании процесса развития дыхательной недостаточности применяют искусственную легочную вентиляцию.
При судорожном синдроме вводится внутривенно 2—4 мл 0,5 %-ного р-ра седуксена в 10—20 мл физиологического раствора.
Важным моментом лечебных мероприятий является коррекция ацидоза. С этой целью внутривенно назначают 200 мл 4 %-ного р-ра гидрокарбоната натрия.
Для стимуляции диуреза применяют внутривенное введение 20—40 мг лазикса.

Гемотрансфузионные осложнения и методы их профилактики

В отличие от посттрансфузионных реакций, гемотрансфузионные осложнения характеризуются тяжелыми клиническими проявлениями, представляющими опасность для жизни больного вследствие нарушения деятельности органов и систем организма, осуществляющих жизненно важные функции.

Читайте также:
Как предотвратить варикоз на ногах: легкий способ избежать варикоза
Основные причины осложнений

Осложнения могут быть обусловлены: 1) качеством и свойствами крови (компонентов) вследствие несоблюдения правил заготовки;
2) несоблюдением правил переливания;
3) серологической несовместимостью;
4) вирусной зараженностью;
5) бактериальным загрязнением;
6) нарушением режима и сроков хранения, транспортировки и т. д.;
7) наличием у реципиентов заболеваний или состояний (например, сенсибилизация), при которых переливание крови или определенного компонента противопоказано.

Непосредственно при гемотрансфузии или в раннем посттрансфузионном периоде наиболее часто наблюдаются гемотрансфузионный шок, острый внутрисосудистый гемолиз и геморрагический синдром. У оперированных больных может развиться острая почечно-печеночная недостаточность.

В.А. Аграненко (1998) приводит анализ 766 гемотрансфузионных осложнений у больных в различных лечебных учреждениях. Было установлено, что в 625 случаях (81,6 %) причина заключалась в переливании крови, несовместимой по групповым факторам крови, из них 274 (35,8 %) — по системе АВО, 328 (42,8 %) — по резус-фактору и 23 (3 %) — по антигенам других систем. Осложнения, связанные с переливанием недоброкачественной крови, ее компонентов и препаратов были зафиксированы в 95 случаях (12,4 %); в 23 (3 %) — в связи с состоянием реципиента до трансфузии, в 3 случаях (0,4 %) они наступили из-за погрешностей в технике трансфузии (воздушная эмболия); в 20 (2,6 %) причина осложнений не была установлена ввиду отсутствия необходимых сведений.

Гемотрансфузионный шок: причины заболевания, основные симптомы, лечение и профилактика

Способы лечения

Лечение гемолитического шока и неотложная помощь подразумевают несколько видов процедур:

    Методы инфузионной терапии (вливания реополиглюкина, полиглюкина, желатиновых препаратов для стабилизации кровообращения и восстановления микроциркуляции). Лечение включает введение 4% содового раствора для возникновения щелочной реакции в моче, препятствующей образованию гемина.

В зависимости от уровня центрального венозного давления выполняют переливание соответствующего объёма растворов полиионов, выводящих свободный гемоглобин и предупреждающих деградацию фибрина.

Профилактика гемолитического шока заключается в:

  • строгом соблюдении правил переливания крови;
  • правильном её хранении;
  • тщательном обследовании доноров;
  • правильном проведении серологических проб.

Профилактика является очень важным условием при проведении гемотрансфузий!

Виды лечебных процедур

Все лечебные мероприятия при гемотрансфузионном шоке подразделяются на 3 этапа:

Неотложная противошоковая терапия – для восстановления нормального кровотока и предотвращения тяжелых последствий. В нее входит:

  • инфузионная терапия;
  • внутривенное введение противошоковых препаратов;
  • экстракорпоральные методы очистки крови (плазмаферез);
  • коррекция функции систем и органов;
  • коррекция показателей гемостаза (свертывания крови);
  • лечение ОПН.

Симптоматическая терапия – проводится после стабилизации состояния пациента в период восстановления (выздоровления).

Профилактические мероприятия – выявление причины развития шока и исключение в дальнейшем подобных ошибок, строгое соблюдение последовательности процедур переливания, проведения проб на совместимость и т. д.

Показания и противопоказания к переливанию крови

Существует несколько категорий людей, нуждающихся в переливании. Отказ в гемотрансфузии людей без показаний или с наличием противопоказаний к ней уже является профилактикой шока.

Показаниями к переливанию являются:

  • Массивные кровопотери во время оперативных вмешательств или травм.
  • Заболевания кровеносной системы (лейкозы и др.)
  • Различные виды анемий (иногда трансфузия входит в состав терапевтических мероприятий).
  • Сильные интоксикации, ведущие к разрушению клеток крови.
  • Системные гнойно-воспалительные заболевания.

Противопоказания к переливанию следующие:

  • Сердечная недостаточность в период декомпенсации (необратимое нарушение работы сердца).
  • Септический эндокардит – воспаление внутренней оболочки сердечной стенки.
  • Патологии мозгового кровообращения.
  • Аллергии.
  • Состояние печеночной недостаточности.
  • Гломерулонефрит (заболевание почек, с характерным поражением их клубочков).
  • Опухолевые новообразования в стадии распада.

Помочь врачу можно, рассказав о наличии у вас аллергических реакций, опыте предыдущих гемотрансфузий. Женщинам также стоит рассказать о тяжелом протекании родов, наличии у детей наследственных патологий крови.

Клиническая картина и симптомы гемолитического шока

Клиника гемотрансфузионного шока охватывает следующие признаки, проявляющиеся в начале этого состояния:

  • нарастание беспокойства;
  • возникновение кратковременного возбуждения;
  • болевой синдром, локализирующийся в грудной и поясничной области, а также в животе;
  • ощущение у пациента чувства озноба и холода;
  • учащённое и затруднённое дыхание;
  • посинение кожи и слизистой.

Болевой синдром в пояснице носит название симптома-«маркёра» или патогностического проявления, характерного для гемолитического шока. При таком состоянии происходят циркуляторные нарушения, характеризующиеся:

  • артериальной гипотензией;
  • появлением липкого холодного пота;
  • аритмией сердца с признаками острой сердечной недостаточности;
  • учащённым сердцебиением, сопровождающимся болью.

Состояние гемотрансфузионного шока характеризуется устойчивым гемолизом при распаде эритроцитов. Приобретение мочой бурого оттенка, высокого содержания белка (по анализам) – тоже является характерным симптомом. Также происходит нарушение процесса свёртываемости крови, клиника этого признака проявляется в обильной кровоточивости.

Редкими симптомами являются:

  • повышенная температура тела;
  • покраснение или, наоборот, бледнота кожных покровов на лице;
  • тошнота и рвота;
  • мраморность кожного покрова;
  • появление судорог;
  • недержание кала и мочи.

Симптомы при процедуре, проводимой под наркозом, могут как совсем не проявляться, так и выражаться в слабой мере. Внимательное наблюдение врачей за процедурой гемотрансфузии и неотложная помощь при возникновении такого осложнения – залог успешной его ликвидации.

Алгоритм действий при гемотрансфузионном шоке

Действия медсестры при первых проявлениях гемотрансфузионного шока должны быть следующими:

  • Немедленное прекращение переливания. Отсоединение капельницы. Игла остается в вене для последующих манипуляций.
  • Начинается экстренное вливание солевого раствора. Капельницу с ним подсоединяют к той же игле, так как есть риск после ее извлечения потратить много времени на введение новой.
  • Больному дают увлажненный кислород через специальную маску.
  • В экстренном порядке вызывается работник лаборатории, который проводит экспресс-анализ крови, определяя уровень гемоглобина, количество эритроцитов, показатели гематокрита (соотношение жидкой и клеточной частей крови).
  • Устанавливается мочевой катетер для контроля уровня диуреза. В лабораторию отправляют анализ мочи.
Читайте также:
Кантопластика: показания, противопоказания, подготовка, осложнения, отзывы, цена

Если есть возможность, пациенту измеряют центральное венозное давление, проводят электрокардиографию и определяют кислотно-щелочной баланс. Быстро выявить гемоглобин в плазме можно при помощи пробы Бакстера.

Она проводится через 10 минут после начала трансфузии. У пациента берется 10 мл крови, пробирка закрывается и помещается в центрифугу. Если после взбалтывания отделившаяся плазма имеет розовый цвет, можно заподозрить разрушение эритроцитов.

Посттрансфузионные осложнения: с чего начинается Haemovigilance

М.В. Аппалуп, О.А. Майорова

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Станция переливания крови Департамента здравоохранения города Москвы»

Трансфузиология №3, 2014

Резюме

Статья затрагивает проблему учета и анализа посттрансфузионных осложнений на основе обзора некоторых материалов 24-го регионального конгресса International Society of Blood Transfusion, проходившего в декабре 2013 г. в Куала-Лумпуре, Малайзия. Показана актуальность введения системы постоянного контроля трансфузий в клинике в рамках системы менеджмента качества, объединяющей производителя и потребителя компонентов донорской крови.

Посттрансфузионные осложнения – неотъемлемая часть трансфузиологической помощи. Независимо от уровня развития страны, организации системы контроля гемокомпонентной терапии на государственном уровне или в отдельно взятой клинике, следствием трансфузиологической помощи являются иммунологические или инфекционные посттрансфузионные осложнения.

Учет и анализ посттрансфузионных осложнений (ПТО) является одним из краеугольных камней системы Haemovigilance (в дословном переводе с английского – «кровобдительность») – системы тотального и постоянного контроля всех процессов и продуктов, применяемых в производственной и клинической трансфузиологии, направленной на обеспечение безопасности гемотрансфузий.

Однако данные, представляемые на международных конгрессах трансфузиологов по тематике ПТО, их частоте, структуре и исходах, весьма разнятся от страны к стране. Далеко не все страны готовы представить конкретные материалы по этому вопросу, поэтому, как правило, сведения ограничены единичными сообщениями. Безусловно, от уровня организации трансфузиологической помощи, знаний медицинского персонала и степени ответственности всех участников в процессе ее оказания зависят частота, характер, степень тяжести и адекватность купирования ПТО. Вероятно, именно поэтому наибольшее число публикаций по вопросам ПТО на 24-м региональном конгрессе International Society of Blood Transfusion (ISBT) принадлежит японским авторам – обладателям четко отлаженной и повсеместно функционирующей системы менеджмента качества производственной и клинической трансфузиологии. Логика проста: чем больше профессиональное трансфузиологическое сообщество страны уверено в качестве организации процессов, степени прямого и обратного контроля гемокомпонентной терапии, квалификации персонала и его приверженности принципам обеспечения качества, тем более свободно его члены могут говорить о возникающих негативных последствиях, не рискуя навлечь на себя гнев общества и критику коллег.

Takahashi и соавт. сообщают об острой гемолитической реакции у мужчины, не имевшего трансфузий в анамнезе, обусловленной анти-Emm [1]. Перед трансфузией у этого пациента гелевым методом были выявлены антитела только anti-Lea, по экстренным показаниям была перелита доза эритроцитов Le (a-), однако развилось ПТО.

Возникшие через 30 минут признаки гемолиза не помешали продолжить трансфузию двух совместимых доз эритроцитов до стабилизации состояния пациента. На третий день пациенту проведена трансфузия одной дозы эритроцитов без осложнений, а на шестой день при проведении биологической пробы при попытке трансфузии эритроцитов вновь возникли признаки гемолиза, в связи с чем трансфузия была прекращена.

Последующая терапия анемии была успешно проведена препаратами железа, и на 24-й день он был выписан из клиники.

При углубленном иммуногематологическом исследовании у пациента специфичность антиэритроцитарных антител была установлена как анти-Emm, при этом титр антител в образце сыворотки до трансфузии составлял 1:16 и возрос до уровня 1:128 к 10-му дню после трансфузии. Антител какой-либо другой специфичности в сыворотке пациента обнаружено не было ни до, ни после трансфузии. На основании своего наблюдения, а также анализа сообщений других авторов о шести случаях детекции анти-Emm у пациентов, не имевших трансфузий в анамнезе (5 мужчин, 1 женщина), авторы делают вывод о «естественном», не связанном с трансфузиями или беременностью появлении этих антител и их клинической значимости.

Другая работа специалистов Центрального Института Крови Токио (Shimada E.) представляет 15-летний опыт наблюдений за пациентами, перенесшими негемолитические посттрансфузионные реакции (НГПТР) [2].

Это исследование впечатляет, прежде всего, объемом наблюдения: за 15 лет собраны данные о 19675 случаях НГПТР. У всех пациентов этой группы проведены тесты на выявление врожденного дефицита гаптоглобина и у 31 из них он был обнаружен. Несмотря на небольшое количество таких пациентов в этой группе, автор обращает внимание на тяжелые анафилактические реакции у 61% из них, а также на наличие антител к гаптоглобину: IgG – у 90% и IgE – у 64% таких пациентов. Параллельно проводились исследования врожденного дефицита гаптоглобина у 272068 здоровых доноров, который был выявлен у 105 человек (0,039%). При этом антитела к гаптоглобину отсутствовали у 104 (99%) из них, что позволило автору сделать вывод о целесообразности использования данного ресурса крови доноров для безопасной гемокомпонентной терапии больных.

Исследования, посвященные статистике заражения реципиентов гемотрансмиссивными инфекциями, пожалуй, наиболее редки. Это естественно, поскольку вопросы гемотрансмиссивных заболеваний остры не только для специалистов-медиков, но и для пациентов, общества в целом и часто являются предметом судебных разбирательств. Существует множество работ, посвященных анализу распространенности вирусов ВИЧ, гепатитов и других инфекций среди пациентов и доноров, а также исследованиям латентных форм инфекций, случаям ложноотрицательных результатов тестирования современными лабораторными методами и т.д. Однако авторы старательно избегают конкретных данных о фактах инфицирования пациентов компонентами крови. Создается ложное впечатление, что ответственность за каждый случай обнаружения у пациента, получавшего трансфузии донорских компонентов, гемотрансмиссивной инфекции целиком и полностью лежит на специалистах Службы крови, участвующих в их производстве.

Читайте также:
Можно ли полоскать горло содой при беременности и как правильно это делать 2020

Сообщение Kino S. «Определение вируса гепатита В сыворотке пациентов, перенесших трансфузию, не всегда ей обусловлено» демонстрирует результаты исследования, проведенного в университетском госпитале Асахикава с 2007 по 2011 год (в течение 5 лет) [3]. Интересен прежде всего тот факт, что в Японии рутинно проводят исследования маркеров гепатитов В,С и ВИЧ у всех пациентов, получавших гемокомпоненты через 3 месяца после последней трансфузии. Японским Обществом Трансфузионной Медицины и Клеточной Терапии был разработан и утвержден в Министерстве здравоохранения страны универсальный опросник для клиницистов, непосредственно проводящих гемотрансфузии. Заполненные опросники содержат подробную информацию обо всех трансфузиях, пациентах, получавших трансфузии, в том числе и о тех, кто продемонстрировал положительный результат инфекционного скрининга через 3 месяца. Они возвращаются к специалистам, уполномоченным контролировать оказание трансфузиологической помощи. Наличие такого ценнейшего источника информации позволило провести исследование, имевшее своей целью выявление причин положительных реакций на гепатит В у пациентов, получавших трансфузии. Всего таких пациентов оказалось 234, при этом 19 из них были исключены из работы ввиду отсутствия легитимных данных о маркерах HBV до первой трансфузии. Оставшиеся 215 пациентов были разделены на 4 группы в зависимости от результатов исходного инфекционного скрининга: 1 группа – носительство гепатита В – положительный тест на HBsAg и/ или ДНК HBV; 2 группа – «перенесенный» гепатит В – тесты на HBsAg отрицательные, но тесты на anti-HBs и/или anti-HBcor – положительные; 3 группа – гемотрансмиссивный гепатит В – все исходные тесты на HBV отрицательные, ДНК вируса пациента и донора идентичны при исследовании; 4 группа – источник заражения не известен – все маркеры гепатита В исходно отрицательные, ДНК вируса не выделена из крови донора при NAT-тестировании в индивидуальном образце.

Результаты исследования показали, что в 105 случаях имело место исходное носительство инфекции, у 47 больных – реактивация гепатита В, в 24 случаях источник заражения не идентифицирован и лишь в 39 случаях имело место истинное заражение гепатитом В посредством трансфузии гемокомпонентов от доноров, находящихся на момент донации в серонегативном периоде. Автор делает логичный вывод о необходимости наличия адекватного объема исходной информации (либо замороженного материала – сыворотки больных) для вынесения заключения о происхождении инфекта в организме реципиента. Это исследование интересно не только с медицинской, но и с юридической точки зрения, поскольку четко определяет критерии подтверждения факта заражения пациента компонентами крови донора. Только необходимый объем исследований крови пациентов и доноров как до начала лечения, так и в процессе эпидемиологического расследования дает право судить об источнике инфекции. Во всех случаях, когда не доступен хотя бы один из компонентов, вынесение четкого заключения о происхождении инфицирования будет неправомерно.

Приведенные работы демонстрируют высокую степень ответственности трансфузиологов из разных клиник Японии за качество трансфузиологической помощи. При этом даже возможность ошибок, допущенных персоналом, сводит на нет научную и практическую ценность такой работы. Любопытно, что работы трансфузиологов из США, представ- ленные в соответствующих секциях того же конгресса, не содержали конкретных данных. Несмотря на отлаженную систему менеджмента качества, существующую во всех сферах американской медицины, авторы ограничились рассуждениями о принципах безопасности в целом, новейших технологиях идентификации, рекомендациями по оценке остаточного риска, а также указаниями на необходимость проведения сравнительных исследований трех доступных методов инактивации с последующим выбором наиболее эффективного и безопасного из них и т.д. [4, 5, 6, 7, 8].

Не секрет, что система учета и последующего анализа посттрансфузионных осложнений в России далека от совершенства. Это утверждение можно проиллюстрировать, сравнив две работы: доклад на вышеуказанном конгрессе Bhat S. и соавторов из университета г. Манипал, Индия и статью российских авторов, опубликованную в 2010 г. в «Вестнике Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова».

В рамках построения системы управления качеством подобной японской, индийские авторы анализируют данные о трансфузиях 120412 доз компонентов донорской крови и возникших 180 случаях ПТО различного характера, которые собраны и расследованы в течение 4 лет [9]. Во втором случае российские авторы сообщают о трансфузиях более 2 миллионов доз в 25 клиниках Ставропольского края за период с 1984 г. по 2009 г. и про- веденном анализе 36 случаев ПТО (10 из них – с летальным исходом) [10]. При этом индийским авторам были доступны данные по всем видам осложнений различной степени тяжести, тогда как в российском исследовании фигурировали лишь наиболее тяжелые случаи. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 июня 2013 г. N 348н “О порядке представления информации о реакциях и об осложнениях, возникших у реципиентов в связи с трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов, в федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий функции по организации деятельности службы крови” вновь предъявляет абсолютно обоснованные требования по учету ПТО. Однако ситуация, в которой о некоем явлении или инциденте необходимо сообщить лишь в случае его наступления, всегда таит в себе соблазн невыполнения законных требований. Особенно этот соблазн велик в нетяжелых случаях либо тогда, когда клиническая картина ПТО не вполне специфична. Кроме того, требование о сообщении данных по ПТО в контролирующую организацию «незамедлительно», без проведения процедуры внутреннего расследования, дополнительно усугубляет желание скрыть информацию, поскольку продиктовано вполне понятными опасениями.

Исходя из приведенных данных, наиболее эффективным представляется следующий алгоритм: установление постоянного информационного потока о применении компонентов крови вне зависимости от наличия или отсутствия осложнений, рассмотрение каждого случая ПТО внутриведомственной комиссией, включающей представителей производителя, медицинской организации, территориального органа управления здравоохранения, по необходимости – ведущих профильных специалистов. Подобный механизм обратной связи, учета и анализа ошибок и проблем, является компонентом любой системы менеджмента качества, отвечающей требованиям современных нормативных документов независимо от сферы деятельности. Адекватно функционирующая система менеджмента качества трансфузиологической помощи, предполагающая постоянный, а не от случая к случаю, контроль производителя за клиническим применением компонентов донорской крови, способна пролить свет на реальную ситуацию с посттрансфузионными осложнениями и обеспечить проведение столь необходимых в этой области исследований.

Читайте также:
Консультация врача: можно ли заниматься спортом при гайморите

Литература

1. Takahashi J., Date E., Kusumi T., et al. The first example of an acute hemolytic transfusion reaction due to anti-Emm and the first Japanese proband // Vox Sanguinis. – 2013. – Vol. 105, Suppl. 2. – P. 21.

2. Shimada E. Haptoglobin deficiency among patients with nonhemolytic transfusion reactions, a fifteen years survey in Japan // Vox Sanguinis. – 2013. – Vol. 105, Suppl. 2. – P. 23.

3. Kino S. Detection of hepatitis B virus from sera of transfused patients is not always due to blood transfusion // Vox Sanguinis. – 2013. – Vol. 105, Suppl. 2. – P. 13.

4. Dodd R.Y. Infection transmission risk and different test strategies // Vox Sanguinis. – 2013. – Vol. 105, Suppl. 2. – P. 1.

5. Stramer S.L. Current perspectives in transfusion transmitted infectious diseases: emerging and re-emerging infections // Vox Sanguinis. – 2013. – Vol. 105, Suppl. 2. – P. 3.

6. Benjamin R.J. Bacterial contamination // Vox Sanguinis. – 2013. – Vol. 105, Suppl. 2. – P. 3.

7. Distler P.B., Ashford P. Traceability and the use of unique identifiers // Vox Sanguinis. – 2013. – Vol. 105, Suppl. 2. – P. 7.

8. Benjamin R.J. Patogen inactivation – are we there yet? // Vox Sanguinis. – 2013. – Vol. 105, Suppl. 2. – P. 11.

9. Bhat S., Shastry S., Mohandoss M. et al. Adopting a revised system for classification of transfusion reactions: experience of a tertiary care hospital from India // Vox Sanguinis. – 2013. – Vol. 105, Suppl. 2. – P. 123.

10. Губанова М.Н., Копченко Т.Г., Караваев А.В. и соавт. Система профилактики посттрансфузионных осложнений в субъекте Российской Федерации // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. – 2010. – Том 5, №2. – С. 97 – 103.

Когда необходимо переливание крови

Гемотрансфузия – это медицинская процедура, по переливанию цельной крови или ее компонентов в организм пациента. Первичной задачей является восстановления уровеня эритроцитов, тромбоцитов, также необходимо компенсировать белки плазмы крови больного. Одним из показаний к гемотрансфузии является кровотечение, связанное с нарушением процесса свертывания. Также возможно переливание кровезаменителей и различных растворов для устранения симптомов интоксикации.

В каких случаях проводят переливание крови

Цельную кровь переливать нельзя, возможно использование только ее компонентов, таких, например, как свежезамороженные эритроциты, тромбоконцентрат. Одним из главных показаний к переливанию крови считается уровень гемоглобина меньше 70 г/л и снижение сатурация (насыщение крови кислородом) до 80%. Процедура необходима при распаде массивных опухолей, процесс распада сопровождается хронической кровопотерей. Обычно это опухоли матки, влагалища, шейки матки. А такая онкологическая проблема, как меланома, угнетающе действует на красный кровяной росток, в этом случае для проведения химиотерапии необходимо восстановить нормальный уровень эритроцитов и гемоглобина, поэтому проводится переливание крови.

Необходимость к переливанию свежезамороженной плазмы – это обильные отеки и наличие состояния угнетения кроветворения, данная трансфузия также проводится для предотвращения развития ДВС-синдрома при резком угнетении свертываемости крови.

Количество компонентов крови, разрешенное для переливания

Количество компонентов для переливания зависит от медицинских факторов и показаний. Пациентам без массивной кровопотери редко назначается больше 1-2 доз тромбоконцентрата или эритромассы. Большие объемы крови переливается крайне редко.

Если же пациент подвергался гемотрансфузиям неоднократно, то в дальнейшем для него препараты крови подбираются особым образом и проходят в специально оборудованной лаборатории гелевый тест.

Если имеет место угнетение белого ростка крови и уровень лейкоцитов минимальный, возможно ли переливание лейкоцитов?

Ситуация, описанная ваше, обычно встречается у пациентов с заболеваниями аппластического характера. Этим пациентам необходимо постоянное наблюдение в специализированных гематологических стационарах и нахождение в стерильных боксах. Именно в этих стационарах такие пациенты могут получить всю необходимую им помощь.

Также подобная ситуация может возникнуть при наличии солидной опухоли. В данном случае показано применение препаратов, стимулирующих рост лейкоцитов, например, лейкостим.

Процедура переливания крови

При поступлении в стационар каждому пациенту проверяется группа крови по системе АВО и антигены. Если у пациента выявляется отрицательный КО (система Келл), то ему для переливания разрешено использовать только кровь с аналогичными характеристиками. Если не соблюдать это правило, наступит гемолиз, и эритроциты будут разрушены собственными антителами пациента.

Также перед проведением каждой процедуры переливания крови должны осуществляться контроль группы крови по системе АВО и резус-фактора, проба на совместимость пациента и донора, биологическая проба (вводится 20-25 мл крови и в течение 15 минут ведется наблюдение за пациентом). Если совпадают резус-факторы, группа крови, проба на совместимость положительная и при биологической пробе нет никаких отклонений, ведется дальнейшее переливание крови.

Возможен индивидуальный подбор различных компонентов крови для пациентов с уже имеющимся резус-конфликтом, гемолитической анемией и множественными переливаниям ранее. Для таких пациентов в специально оборудованной лаборатории банка крови проводится гелевый тест.

Читайте также:
Гадание по месячным для женщины 2 варианта: гороскоп по месячным, проверенный метод

Как часто может проводиться переливание крови

В особых случаях при тяжелых стадиях рака, осложнениях, вызванных ими, и угрожающем жизни состоянии пациента переливания можно проводить ежедневно.

С чем помогает справиться переливание?

К значительным изменениям в системе кроветворения приводят солидные опухоли. Под их действием может развиться анемия и отклонения в системе свертываемости крови.

Распад опухолей ведет к истощению кровеносного русла и кровяного резерва организма. Хирургическое лечение также приводит к массивным кровотечениям. Все вышеперечисленные факторы ведут к тому, что собственный резерв организма истощается и ему требуется переливание крови от донора. Из-за недостаточного объема крови лечение может быть отложено, т.к. при анемии и тромбоцитопении проводить химиотерапию нельзя.

Химиопрепараты могут оказывать побочный эффект на кровяной росток и усугублять тромбоцитопению. Именно поэтому необходим постоянный контроль за показателями красной и белой крови, и свертывающих свойств. Если отмечаются какие-либо отклонения от нормы, назначают гемотрансфузию согласно всем правилам.

Как долго сохраняется эффект после переливания крови?

Всем известно, что переливание крови – лечебная процедура, спасающая жизнь многим пациентам в экстремальных и тяжелых ситуациях и продлевающая ее онкологическим больным. Но система переливания крови совсем непростая. На первом этапе вводится 250-300 мл эритроцитарной массы и ведется наблюдение за жизненно важными показателями организма. Если эритроциты и гемоглобин пришли в норму, следующее переливание крови проводится не ранее чем через 18-30 дней, при условии, что за этот промежуток времени красный кровяной росток не восстановился.

В ситуации, когда из-за постоянного разрушения патологических тканей новообразования имеет место ежедневная кровопотеря, переливание производится в размере 2-3 доз эритроцитарной массы каждые 5-7 дней. Такая ситуация характерна для рака шейки матки или влагалища. Процедура будет повторяться, пока не получится создать условия, подходящие для эмболизации сосудов, питающих опухоль, или проведения хирургического лечения или химиотерапии.

Когда еще возможно переливание свежезамороженной плазмы?

Строгим показанием к проведению переливания свежезамороженной плазмы является жизнеподдерживающий плазмаферез у онкологических больных. Во время плазмофереза больной теряет примерно 250-300 мл плазмы. Если процедуру необходимо проводить регулярно, то для восстановления нормального объема плазмы необходимы переливания свежезамороженной плазмы.

Для подбора эффективного метода лечения вы можете обратиться за

– методы инновационной терапии;
– возможности участия в экспериментальной терапии;
– как получить квоту на бесплатное лечение в онкоцентр;
– организационные вопросы.

После консультации пациенту назначается день и время прибытия на лечение, отделение терапии, по возможности назначается лечащий доктор.

Кровь. Переливать или не переливать? Часть 1

Профессор Назаров И.П.

В настоящее время многие вопросы переливания крови являются дискуссионными. Учеными и исследователями часто высказываются неоднозначные, а иногда и противоположные точки зрения на гемотрансфузионную терапию. В тоже время, практические врачи у постели больного или за операционным столом вынуждены предпринимать конкретные меры в этом направлении. В связи с этим возникают не только морально-этические, но чисто юридические проблемы, как для пациентов, так и врачей. Часто от того, насколько правильно решаются эти вопросы, зависит и сама жизнь больных. Ответы на некоторые вопросы, публикуемые ниже, мы не считаем “истиной в последней инстанции”, а надеемся, что они найдут определенный отклик у читателей и послужат стимулом для дальнейшей дискуссии по актуальным вопросам инфузионно-трансфузионной терапии.

Вопрос 1. Можно ли утверждать, что только переливание крови (цельной, эритроцитарной массы, плазмы и ее фракций) является единственной возможностью и абсолютно необходимой процедурой (видом лечения) для пациентов, которым требуется соответствующий вид медицинского лечения по жизненным показаниям?

Отвечая на данный вопрос необходимо определить с современных позиций показания к гемотрансфузии и принципы восполнения острой и хронической кровопотери.

Кровопотеря – патологическое состояние организма, развивающееся в результате экстравазального кровотечения и внутрисосудистой секвестрации, сопровождающееся возникновением ряда компенсаторных и патологических реакций. Потеря крови в количестве 5-10% исходного объема переносится почти незаметно. Острая же кровопотеря 50% ОЦК приводит к острой циркуляторной недостаточности и почти немедленно к глубокому шоку. Однако в возникновении шока имеет значение не только снижение ОЦК, но и скорость кровопотери, расстройство компенсации.

Определение степени (тяжести) кровопотери имеет важное практическое значение и во многом определяет тактику лечения острой кровопотери. Существует значительное количество классификаций степени кровопотери, основанных на различных клинических и лабораторных данных. Чаще используются классификации с разделением кровопотери на четыре стадии: легкую, среднюю, тяжелую и крайне тяжелую. Так, Американская коллегия хирургов в 1982 году приняла 4 степени (класса) острой кровопотери, основываясь на объеме кровопотери и клинической симптоматике. При первой степени потеря ОЦК не превышает 15%, а клиническая симптоматика либо отсутствует, или имеется только тахикардия, проявляющаяся, прежде всего в положении стоя. При второй степени потеря ОЦК составляет 20-25%. При этом, в положении лежа АД может быть не изменено или несколько снижено, однако при проведении ортостатической пробы, сидя в кровати с опущенными ногами возникает ортостатическая гипотензия (АД снижается не менее чем на 15 мм рт.ст.). Мочеотделение в этой стадии сохранено. При третей степени ОЦК снижается на 30-40%, что обуславливает артериальную гипотензию в положении лежа на спине и олигурию менее 400 мл/сут. Потеря более 40% ОЦК вызывает крайне тяжелую (четвертую) степень кровопотери, опасную для жизни. Клинически это проявляется коллапсом с крайне низким АД и нарушением сознания, вплоть до его потери.

Целью всех усилий в лечении острой кровопотери является сохранение адекватного уровня потребления кислорода тканями для поддержания метаболизма в них.

Читайте также:
Гистология замершей беременности: зачем нужна и что показывает, как проходит исследование?

К основным принципам лечения острой кровопотери следует отнести следующие мероприятия:

  1. Выполнение окончательного гемостаза.
  2. Восстановление ОЦК и ликвидация гиповолемии.
  3. Поддержание сердечного выброса.
  4. Ликвидация нарушений микроциркуляции и восстановление перфузии тканей.
  5. Улучшение реологических свойств крови.
  6. Повышение кислородной емкости крови.
  7. Коррекция нарушений дыхания и ликвидация гипоксии.
  8. Восстановление нарушений кислотно-щелочного и водно-электролитного балансов.
  9. Нормализация коагулирующих свойств крови.
  10. Поддержание энергетического баланса организма.
  11. Симптоматическая терапия.

Лечение кровопотери должно быть ранним и комплексным. В вену должен быть введен пластиковый катетер, при необходимости катетеризируют 2-3 вены. Инфузионную терапию острой массивной кровопотери начинают сразу после установления факта кровопотери и катетеризации вен.

Инфузионная терапия имеет следующие цели:

  1. Восстановление ОЦК, устранение гиповолемии и обеспечение адекватного сердечного выброса.
  2. Сохранение и восстановление кислородтранспортной функции крови.
  3. Обеспечение адекватной микроциркуляции.
  4. Сохранение и восстановление нормальной осмолярности плазмы.
  5. Предупреждение агрегации форменных элементов крови и устранение синдрома сладжирования.

Проблема адекватных сред для замещения кровопотери многие годы остается в центре внимания исследователей и практических врачей. Это обусловлено тем, что ни консервированная, ни свежая кровь не является не только идеальной, но даже оптимальной средой для замещения кровопотери.

При лечении кровопотери и геморрагического шока гемотрансфузия не может обеспечить полный эффект по следующим причинам:

Риск связанный с гемотрансфузией может перевесить её лечебный эффект. Частота осложнений от переливания донорской крови достигает 10%, а летальный исход наблюдается в 0,1-1% случаев.

Консервированная кровь, хранящаяся более 3-х суток, обеспечивает транспорт кислорода в организме лишь на 50%.

До 25-30% перелитых донорских эритроцитов и плазмы секвестрируются из циркуляции и депонируются в различных органах и тканях.

Независимо от сроков хранения до 30% консервированных эритроцитов находится в крови в виде агрегатов, имеющих размер 40-60 мкм и при переливании оседающих в капиллярном фильтре сосудистой системы легких (диаметр капилляра от 8 до 12 мкм). Этот процесс является главнейшим пусковым моментом в развитии “шокового легкого” и дыхательной недостаточности.

Переливание крови с целью коррекции анемии не гарантирует улучшения и поддержания адекватной оксигенации крови, т.к. потребление кислорода тканями зависит не только от концентрации гемоглобина, но и от сердечного выброса и разницы между насыщением гемоглобина кислородом в артериальной и венозной крови.

Переливание консервированной крови может спровоцировать коагулопатию, т.к. длительное хранение цельной крови приводит к снижению активности ряда факторов свертывания, тромбоцитов и гранулоцитов (жизнеспособность 24-48 часов).

Главной причиной геморрагического шока является нарушение гемодинамики, а не анемия.

Гемотрансфузии могут обуславливать иммунодепрессивные состояния, что увеличивает частоту послеоперационных инфекционных осложнений.

Патогенетическое лечение острой кровопотери и геморрагического шока обеспечивается, прежде всего, восстановлением ОЦК, увеличением сердечного выброса и улучшением микроциркуляции. Одним из принципиальных вопросов в лечении геморрагического шока является выбор инфузионной среды – консервированной крови или плазмозаменителей. Для усиления сердечного выброса наиболее эффективными оказались “бесклеточные” жидкости (коллоидные растворы и плазма), а трансфузия эритроцитарной массы была наименее успешной. В ряде случаев переливание эритроцитарной массы сопровождается снижением сердечного выброса, что связывают с увеличением вязкости крови. Вязкость крови возрастает также при низком кровотоке. Следовательно, влияние трансфузии эритроцитарной массы на вязкость циркулирующей крови будет особенно выраженным у больных с низким сердечным выбросом. Для быстрого увеличения сердечного выброса и объема внутрисосудистой жидкости фаворитами признаны коллоидные растворы. Для увеличения сердечного выброса требуется лишь 1/3 объема, который необходим для соответствующего эффекта при инфузии кристаллоидов. Растворы кристаллоидов предпочтительнее, если кровопотеря не угрожает жизни.

Однако выше сказанное не является призывом к полному отказу от гемотрансфузии. Гемотрансфузия должна применяться с определенными ограничениями, и остается одним из важнейших компонентов лечения геморрагического шока. После восстановления сердечного выброса необходимо возместить потерянный гемоглобин. Традиционный подход к гемотрансфузии требует повышения содержания гемоглобина в крови больного до 100 г/л или более. Однако данное положение представляется спорным, скорее догмой, чем научно обоснованным фактом. Это становится ясным, если вспомнить, что адекватное снабжение тканей кислородом зависит не только от концентрации гемоглобина. Более приемлемым подходом для определения потребности в переливании крови у конкретного больного является мониторинг показателя потребления кислорода тканями, а также концентрации лактата в сыворотке крови. Дефицит оснований (ВЕ) можно использовать как косвенный показатель уровня лактата в сыворотке и как ориентир для проведения инфузионной терапии. Если во время инфузионной терапии ВЕ не снижается, то это свидетельствует о нарастающей тканевой ишемии и необходимости продолжения энергичного лечения (гемотрансфузии, вазо- и реологически активные вещества и др.).

Клинический опыт показывает, что необходимость в гемотрансфузии возникает, прежде всего, при массивных кровопотерях, превышающих половину или 2/3 исходного ОЦК. Кровопотеря при операции, не превышающая 1-1,5 л (20% ОЦК и менее), гемотрансфузии не требует и может быть возмещена плазмозаменителями.

Инфузионно-трансфузионная терапия при острых кровотечениях зависит во многом не только от величины кровопотери, но и от её интенсивности, степени и стадии гемодинамических расстройств, длительности кровотечения, реактивности больного. Показания к переливанию, а также скорость, объем, и качество инфузии определяют по величине наружной или внутренней кровопотери, дефициту ОЦК, по гемоглобину и гематокриту крови, по показателям артериального и центрального венозного давления, потребления тканями кислорода, концентрации лактата и ВЕ, симптому “бледного пятна”, почасовому диурезу и другим признакам.

Очень важно четко сформулировать, что необходимо восполнить, а затем уже выбирать соответствующие инфузионные среды. Если основная цель заключается в восполнении дефицита ОЦК, то наиболее логичным выбором будет инфузионная терапия коллоидными растворами. Если же необходимо восполнить потери интерстициальной жидкости, то следует предпочесть введение кристаллоидных растворов.

Читайте также:
Амоксициллин при ОРВИ у взрослых – как пить противовирусное, как принимать

Вопрос о восстановлении газотранспортной функции крови при острой кровопотере требует особого рассмотрения. До недавнего времени эта задача решалась только путем переливания консервированной крови или эритроцитов.

В настоящее время проходят клинические испытания и внедряются в практику перфторуглеродные эмульсии, растворы модифицированного и рекомбинантного гемоглобина. Два последних пока находятся на стадии клинических испытаний и данных по их эффективности при лечении острой кровопотери мы не обнаружили.

В конце 70-х годов японская фирма “Green Cross Corporation” выпустила первый коммерческий препарат на основе перфторсоединений для клинического испытания под названием “Флюозол ДА 20%”. Препарат применялся в клинике с 1978 года, однако имел ряд недостатков, а именно: полидисперсный характер эмульсий, влияющий на микроциркуляцию крови; высокую реактогенность, проявляющуюся в активации систем комплемента; низкую стабильность эмульсии при хранении. В связи, с чем его клинические испытания были прекращены.

Наиболее известен среди эмульсий перфторуглеродов препарат Перфторан – Россия. Его широкое применение в клинической практике в качестве плазмозаменителя с газотранспортной функцией разрешено с 1994 года. Являясь переносчиком кислорода и двуокиси углерода, он находит применение при операционной гемодилюции, пластических операциях на коронарных сосудах и хранении органов перед их трансплантацией.

Имеется положительный опыт применения Перфторана при кровопотере и шоке, однако все авторы склонны рекомендовать применение Перфторана при кровопотере до 40% ОЦК, либо в сочетании с переливанием крови, причем объем гемотрансфузий при применении Перфторана уменьшался в 1,5 – 2 раза.

Вывод: Таким образом, острая кровопотеря в объеме до 20% ОЦК обычно не требует гемотрансфузии и может быть возмещена коллоидными и кристаллоидными растворами. При кровопотере 30-40% ОЦК возможно использование в комплексе инфузионно-трансфузионной терапии перфторана, а при его отсутствии введение донорских эритроцитов. При крайне тяжелой кровопотере (более 40% ОЦК) сопровождающейся нарушением свертываемости крови, проницаемости сосудистой стенки, а также у больных с заболеваниями системы крови отказаться от применения донорской крови и ее компонентов не представляется возможным.

Вопрос 2. Какие опасности для жизни и здоровья пациента связаны с переливанием крови (во время переливания, непосредственно после него, и в посттрансфузионном периоде) с учетом стандартов ее сбора, производства, транспортировки, хранения и применения?

При массивных гемотрансфузиях у 10% реципиентов можно наблюдать те или иные побочные реакции. Гемотрансфузионные реакции развиваются остро, их частота представлена в табл.1.

Гемотрансфузионные реакции

Реакция Частота возникновения Причина
Лихорадка 1:50-1:100 Антитела к лейкоцитам донора
Крапивница 1:100 Сенсибилизация к белкам плазмы донора
Острое повреждение легких 1:5000 Леикоагглютинины в донорской крови
Острый гемолиз 1:6000 АВО-антитела к эритроцитам донора
Гемолиз с летальным исходом 1:100000 АВО-антитела к эритроцитам донора

ОСТРЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ

Серьезные гемотрансфузионные реакции встречают довольно редко, однако они могут угрожать жизни пациента. Острые гемолитические реакции обусловлены взаимодействием антител реципиента с поверхностными АВО антигенами эритроцитов донора. Эти антитела связывают комплемент, что может привести к массивному гемолизу. Стандартная упаковка эритроцитной массы может полностью подвергнуться лизису менее чем за 1 ч.

К выраженным гемолитическим реакциям может привести переливание даже 10-50 мл крови, причём их клинические признаки, обычно достаточно характерны и проявляются через считанные минуты после начала гемотрансфузии.

НЕГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ ЛИХОРАДОЧНЫЕ РЕАКЦИИ

Пирогенные реакции при гемотрансфузиях встречаются в 1-4% случаев и связаны с антилейкоцитарными антителами, образовавшимися в организме реципиента либо во время предыдущего переливания крови, либо при беременности. Это наиболее частая причина трансфузионных лихорадок.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ

Аллергические реакции встречаются у 1-3% реципиентов, и их развитие связано с сен­сибилизацией организма к белкам плазмы доноров при предыдущих гемотрансфузиях. Пациенты с дефицитом иммуноглобулина А предрасположены к аллергическим реакциям разной степени тяжести даже без введения препаратов плазмы или её белков в анамнезе.

ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ЛЕГКИХ

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) является довольно редким осложнением переливания крови — 1:5000 проведённых гемотрансфузий. ОДН можно наблюдать даже после однократного переливания, как цельной крови, так и эритроцитной массы. Сегодня патогенез ОДН связывают со способностью антилейкоцитарных антител донорс­кой крови взаимодействовать с циркулирующими гранулоцитами реципиента. Сформировав­шиеся лейкоцитарные комплексы поступают в лёгкие, где высвобождающийся клетками ряд токсических продуктов повреждает капиллярную стенку, в результате чего изменяется её проницаемость и развивается отёк лёгких; при этом сложившаяся картина напоминает рес­пираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ). Тем не менее, ОДН — не РДСВ (хотя ОДН при нём имеет место), поскольку первая практически всегда благополучно разрешается, а РДСВ сопровождается весьма высокой летальностью. В настоящее время природа ОДН до конца не изучена.

Среди посттрансфузионных осложнений следует отметить заражение реципиента вирусными инфекциями. Несмотря на то, что вся заготавливаемая кровь в России проходит обязательное обследование на наличие вирусов гепатита “B” и “C”, а также вирус иммунодефицита человека, любые из используемых тест-систем и другие методы определения вирусоносительства у доноров не дают 100% гарантии их выявления, что обусловлено случаями ареактивного носительства, а также мутацией вирусов, не регистрируемых имеющимися тестами.

К числу последствий перенесенной гемотрансфузии следует отнести и иммуносупрессию.

Вывод: Таким образом, частота и серьезность осложнений, возникающих во время и после гемотрансфузии заставляют, очень строго подходить к определению показаний к переливанию консервированной донорской крови и эритроцитарной массы.

Продолжение, вопросы с 3 по 6, читайте здесь

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: